O valor actuarial é unha medida da porcentaxe dos custos de asistencia sanitaria que paga un plan de seguro médico. Tornouse particularmente importante desde a implementación da Lei de coidados de baixo custo, porque o cumprimento da AAC require que os plans individuais e de pequenos grupos de saúde sexan dentro de rangos específicos en función do seu valor actuarial.
O concepto en si é bastante sinxelo: un plan de saúde paga unha certa porcentaxe de custos de asistencia sanitaria e os membros do plan pagan o resto.
Pero é fundamental comprender que o valor actuarial non se calcula por base de inscrición. En vez diso, calcúlase nunha poboación estándar (a poboación estándar está baseada en datos compilados en 54 millóns de persoas inscritas en plans de seguro individual e grupal). Noutras palabras, se un determinado plan ten un valor actuarial do 70 por cento, pagará o 70 por cento dos custos médicos medios en toda a poboación estándar. Non pagará, no entanto, o 70 por cento dos custos de cada inscrito .
Un plan, un valor actuarial, resultados moi diferentes para membros individuais
Por exemplo, considere un plan con un máximo de $ 2.500 deducibles e $ 5.000 de peto, que só abrangue os servizos preventivos antes de que o deducible cumpra. Digamos que Bob ten cobertura baixo este plan, ea súa única atención médica durante o ano é unha viaxe ao coidado urxente para algúns puntos cando el corta a man. Por mor da simplicidade, diremos que a factura de atención urxente é de 1.500 dólares.
Iso é menor que o seu deducible, polo que Bob terá que pagar os 1.500 dólares totais. Noutras palabras, el pagou o 100 por cento dos seus custos de asistencia sanitaria para o ano e a súa aseguradora pagou un 0 por cento (supoñendo que non recibiu ningún coidado preventivo).
Agora imos considerar a Alan, que ten cobertura baixo o mesmo plan. Alan é diagnosticado de cancro en febreiro e alcanza o máximo de petróleo do mesmo mes.
A finais de ano, o plan de seguro de saúde de Alan pagou $ 240,000 polo seu coidado e Alan pagou $ 5,000 (o seu máximo de cargo). No caso de Alan, a súa póliza de seguro pagou o 98 por cento dos seus custos, e Alan pagou só o 2 por cento dos custos.
Pero Alan e Bob teñen o mesmo plan e, para este exemplo, diremos que é un plan de prata , o que significa que ten un valor actuarial de aproximadamente o 70 por cento. Mirando isto desde esta perspectiva, é obvio que de forma individual, hai unha gran variación en función da porcentaxe dos custos de cada inscrito que está cuberto polo plan de saúde, xa que depende da atención médica que cada persoa necesita durante o ano. Pero en xeral, a través dunha poboación estándar, o plan que Bob e Alan cobre un promedio dun 70 por cento dos custos.
A ACA e Valor Actuarial
Segundo os regulamentos da ACA, todos os novos (efectivos en xaneiro de 2014 ou posterior) requiren plans individuais e pequenos para un de catro niveis metálicos, que se clasifican en función do valor actuarial (nota que os plans catastróficos , que non se encaixan no metal As categorías de nivel tamén están permitidas no mercado individual, pero só poden ser adquiridas por persoas menores de 30 anos ou aquelas que teñen unha penalización exenta do mandato individual da ACA ).
Os niveis de metal están deseñados como bronce, prata, ouro e platino. Os planos de bronce teñen un valor actuarial de aproximadamente o 60 por cento, os plans de prata ata o 70 por cento, os planos de ouro o 80 por cento eo platino o 90 por cento. Porque é difícil para as aseguradoras deseñar plans que teñen un valor actuarial preciso, o ACA permite un rango de mínimo de +/- 2. Isto significa, por exemplo, que un plan de prata pode ter un valor actuarial entre 68 por cento e 72 por cento, e un plan de ouro pode ter un valor actuarial entre o 78 por cento eo 82 por cento.
En decembro de 2016, HHS finalizou unha regra que permite que os planos de bronce (valor actuarial aproximadamente o 60 por cento) teñan un rango mínimo de -2 / + 5, a partir de 2018 (noutras palabras, entre o 58 eo 65 por cento).
Entón, en abril de 2017, HHS finalizou a regulación de estabilización do mercado que permitía que o rango de minimis se expandise a -4 / + 2 para os plans de prata, ouro e platino e expandise aínda máis o novo rango de minimus para planos de bronce a -4 / + 5 .
Segundo as novas regras, efectivas en 2018:
- Os plans de bronce poden ter valores actuarial entre o 56% eo 65%.
- Os plans de prata poden ter valores actuarial entre o 66% eo 72%.
- Os plans de ouro poden ter valores actuarial entre o 76 por cento eo 82 por cento.
- Os plans Platinum poden ter valores actuarial entre o 86 por cento eo 92 por cento.
Cálculo do valor actuarial: só contan con EHB na rede
O goberno federal creou unha calculadora de valor actuarial -que se actualiza anualmente- que as aseguradoras usan para determinar o valor actuarial dos plans que propón para o ano seguinte (aquí hai unha explicación da calculadora de valor actuarial de 2017).
Só se consideran no cálculo os servizos que se consideran beneficios sanitarios esenciais (EHB). As aseguradoras están autorizadas a cubrir servizos adicionais, pero iso non contan co valor actuarial do plan.
Ademais, os cálculos do valor actuarial só se aplican á cobertura na rede, polo que a cobertura fóra da rede que un plan ofrece -si non existe- non forma parte da determinación do valor actuarial dun plan.
Os grandes grupos e os plans de autoinsurção teñen diferentes regras
Os requisitos de nivel de valor actuarial do metal na ACA aplícanse a plans individuais e de grupo reducido. Pero os grandes plans de grupo ( na maioría dos estados, isto significa máis de 50 empregados, pero en poucos estados significa máis de 100 empregados ) e os plans de auto-seguros teñen regras diferentes.
Para os plans de grandes grupos e autosuficientes, o requisito é que o plan proporcione un valor mínimo, que se define como un mínimo de 60 por cento dos custos dunha poboación estándar. Hai unha calculadora de valores mínimos que é similar á calculadora de valor actuarial utilizada para plans individuais e de grupo reducido, pero as calculadoras teñen varias diferenzas clave .
Os plans de gran grupo e autoesegurados non teñen que conformarse coas categorías de nivel de metal que se aplican no mercado individual e no grupo reducido, polo que pode haber máis variación dun plan a outro no gran grupo e no mercado autosuficiente. Estes plans teñen que cubrir polo menos o 60 por cento dos custos medios dunha poboación estándar, pero poden cubrir calquera porcentaxe de custos por encima dese nivel, sen ter que moldear os seus beneficios para caber dentro de intervalos definidos de xeito estrito.
Os plans co mesmo valor actuarial adoitan ter diferentes deseños
A calculadora de valor actuarial permite ás aseguradoras deseñar plans exclusivos que terminan dentro do mesmo rango de valores actuarial. É por iso que pode ver 10 plans de prata diferentes e ver 10 deseños de plan moi diferentes, cunha ampla gama de deducións , copagos e coassurances .
O intercambio de seguro de saúde de California require que todos os plans para estandarizar grupos individuais e pequenos, o que significa que dentro dun determinado nivel de metal, todos os plans dispoñibles son prácticamente idénticos en canto a beneficios dun plan a outro, aínda que todos teñen diferentes redes de provedores . Hai outros estados que requiren algúns plans estandarizados, pero tamén permiten plans non estandarizados e HealthCare.gov debutó plans estandarizados (ademais de plans non estandarizados) en 2017.
Pero a estandarización do plan non é o mesmo que o valor actuarial. Se un estado ou cambio require plans para ser estandarizados, todos os plans dispoñibles terán os mesmos beneficios exactos en todas as métricas que se usan para a estandarización (deducións, copagos, coseguro, máximos de pés, etc.). Isto contrasta cos requisitos de valor actuarial, que permiten unha variación significativa en termos de deseño e beneficios do plan, mesmo para plans que teñan o mesmo valor actuarial.
A variación entre os plans do mesmo nivel de metal pode ocorrer mesmo cando os plans teñan o mesmo valor actuarial exacto (por exemplo, dous plans con diferentes proxectos de beneficio poden ter un valor actuarial de exactamente o 80 por cento). Pero o rango de minimus permitido en cada nivel de metal e a expansión do rango para 2018 aumenta aínda máis a variación permitida dentro dun só metal. Para o 2018, un plan cun valor actuarial do 56 por cento é un plan de bronce, así como un plan cun valor actuarial do 65 por cento. Obviamente, eses dous plans terán proxectos de beneficio moi diferentes, pero ambos se considerarán planos de bronce.
> Fontes:
> Academia Americana de Actuarios Grupo de Traballo de MV / AV Prácticas > Determinacións mínimas de valor e valor actuarial baixo a Lei de coidados de baixo custo . Abril de 2014.
> Departamento de Sanidade e Servizos Humanos. Metodoloxía da Calculadora de Valor Actuarial Final 2017 . 21 de xaneiro de 2016.
> Departamento de Sanidade e Servizos Humanos. Lei de Protección ao Paciente e Accesible, Estabilización do Mercado . Abril de 2017
> Rexistro Federal. Lei de Protección ao Paciente e Accesible; Aviso de beneficios de HHS e parámetros de pagamento para 2018; Modificacións aos períodos de inscrición especiais e ao programa do plan operativo e orientado ao consumidor. 22 de decembro de 2016.