No seguro de saúde, a cuestión avalada refírese a unha circunstancia en que se ofrece unha política de coidados de saúde a todos os candidatos potencialmente cualificados, independentemente do estado de saúde. A cuestión garantida permite que persoas con problemas médicos preexistentes de longa duración obteñan un seguro de saúde, xa que non se ten en conta a súa historia clínica.
Emisión garantida de acordo coa Lei de coidados accesibles (ACA)
Segundo a Lei de coidados de baixo custo , todas as pólizas de seguro individual de saúde con datas efectivas de xaneiro de 2014 ou máis tarde deben ser vendidas nunha base de emisión garantida.
As aseguradoras non poden seguir baseándose na cobertura do historial médico do solicitante e as condicións preexistentes xa non se poden excluír nos novos plans.
Este non era certamente o caso previo á Lei de coidados de baixo custo. A partir de 2012, só houbo seis estados nos que se garantía a cobertura do mercado individual (o tipo de compra que se obtén, en vez de obter un emprego). Nos 44 estados restantes, as aseguradoras analizaron os rexistros médicos de cada solicitante e aqueles con condicións significativas ou preexistentes de pouca importancia.
Ademais de ser un problema garantido, a cobertura no mercado individual e no grupo reducido agora tamén se emite cunha clasificación comunitaria modificada como resultado da ACA. Isto significa que os premios non poden basearse na historia clínica; Só poden variar en función da idade, o consumo de tabaco e o código postal. O problema garantido e a clasificación comunitaria modificada son certamente unha boa noticia para aqueles con condicións médicas preexistentes.
Non obstante, aínda é importante discutir as súas condicións preexistentes cun corredor ou asistente de inscrición ou a persoa que manexa o departamento de recursos humanos do seu empregador antes de escoller un plan. Isto ocorre porque as redes de provedores e formularios de medicamentos recetados variarán significativamente dun plan a outro.
Se ten unha condición preexistente, quererá asegurarse de que, se é posible, o plan que elixe inclúe os médicos na súa rede e cobre os medicamentos que toma.
Emisión garantida Se está a mercar un seguro médico para unha pequena empresa
A lei federal esixe que todos os plans de coidados de saúde vendidos a empresas de 2 a 50 traballadores sexan baseadas nunha base garantida. Este foi o caso desde que HIPAA entrou en vigor en 1997 -por dúas décadas- as aseguradoras non puideron negar a cobertura aos pequenos empresarios en función do estado de saúde dos seus empregados.
Non obstante, HIPAA non impediu que as aseguradoras baseasen premios para pequenos grupos na historia clínica global do grupo. Isto significa que a menos que un estado o desautorice, as aseguradoras poderían ofrecer descontos a grupos saudables e cobrar premios máis elevados para grupos con empregados e / ou dependentes menos saudables. Tamén podían cobrar premios máis elevados para grupos con ocupacións consideradas perigosas, a pesar de que os traballadores (a diferenza do seguro de saúde dos traballadores) cobren lesións no traballo.
Pero o ACA terminou a práctica de basear premios na historia clínica ou no tipo de industria da pequena empresa. Ademais da emisión de garantía, a cobertura de pequenos grupos segue as mesmas regras de clasificación comunitaria modificadas no mercado individual: os premios poden variar só en función da idade, o consumo de tabaco eo código postal.
Emisión garantida para grandes grupos empresarios
Os grandes empresarios están obrigados a ofrecer cobertura aos seus empregados baixo a ACA. Para facilitar isto, os aseguradores deixan de impoñer requisitos mínimos de participación cando os grandes empresarios buscan a cobertura dos seus empregados. A maioría do grupo moi grande se asegura, con todo, facendo isto un punto discreto.
A cobertura do grupo grande non ten que seguir as regras de clasificación da comunidade modificadas que se aplican a pequenos grupos e plans individuais. Isto significa que as taxas para grandes grupos aínda poden estar baseadas na experiencia global de reclamacións do grupo, con taxas reducidas para grupos máis saudables e taxas máis altas para grupos menos saudables.
Como referencia, o "grupo grande" significa normalmente máis de 50 empregados, aínda que hai algúns estados nos que se aplica a grupos con máis de 100 empregados .
Emisión garantida fóra dos Estados Unidos
Aínda que a Lei de coidados de baixo custo fixo que o seguro de saúde nos Estados Unidos fose moito máis doado para as persoas con condicións preexistentes, ten as súas limitacións. A Lei de Coidados Accesibles só afecta o seguro de saúde nos Estados Unidos. Países fóra de Estados Unidos teñen regras diferentes que rexen a venda de seguros de saúde.
> Fontes:
> Departamento de Sanidade e Servizos Humanos, Oficina do Subsecretario de Planificación e Avaliación. A Impacto da Regulación de Acceso na Estrutura do Mercado de Seguros Sanitarios, Emisión e Renovación Garantizada. 20 de outubro de 2000.
> Instituto de Investigación de Beneficios dos Empregados. Plans de saúde autoesegurados: tendencias recentes por tamaño da empresa, 1996-2015 . Xullo de 2016; Vol. 37, n. 7.
> HealthCare.gov. Ler a Lei de coidados de baixo custo.
> Fundación Familiar Kaiser. Reformas do mercado de seguros de saúde: problema garantido . Xuño de 2012.