Pense que o seguro médico non pagará por cirurxía electiva? Incorrecto. O seguro de saúde pagará por cirurxía electiva. De feito, a maioría dos procedementos cirúrxicos realizados en Estados Unidos son cirurxías electivas; A maioría paga polo menos en parte polo seguro de saúde. Incluso Medicare e Medicaid pagan por cirurxía electiva.
A captura é que a maioría dos plans de saúde só pagan por cirurxía electiva que é médicamente necesaria , ea opinión da súa aseguradora sobre o que é médicamente necesario pode diferir da opinión do seu cirurxián.
Por que o problema da cobertura da cirurxía electiva confunde a xente
A xente pensa que o seguro de saúde non pagará por cirurxía electiva porque confunden o término "electivo" co término "non médicamente necesario". Non son o mesmo.
Unha cirurxía electiva é un procedemento quirúrgico que pode optar por ter ou elixir ( elixido ) para non ter. Algunhas cirurxías electivas son médicamente necesarias; algúns non o son.
Cada plan de saúde terá unha definición un pouco diferente de médicamente necesaria. Con todo, en xeral, un procedemento quirúrgico médicamente necesario:
- Trata ou diagnostica unha enfermidade, lesión, deformidade, enfermidade ou síntomas significativos, como dor severa.
- Pódese esixir que o seu corpo funcione do xeito en que debería funcionar ou o máis próximo posible.
Exemplos de Cirugía Electiva e Cirurxía Medicamente Necesaria
- Electiva e médicamente necesaria . Ten unha artrite grave no xeonllo . Intentou tratamentos como inxeccións conxuntas, medicamentos antiinflamatorios non esteroides e ata perdeu peso. Ten dificultade para levantar e baixar as escaleiras da súa antexa. O seu cirurxián ortopédico di que precisa un reemplazo do xeonllo . Programas a cirurxía para o próximo mes de setembro porque os teus netos van visitar durante o verán e non queres estar recuperando durante a súa visita.
A cirurxía é médicamente necesaria porque necesitas que o teu xeonllo funcione o máis preto posible do xeito en que debería funcionar. A cirurxía é electiva porque pode optar por demora-lo ata setembro, optar por telo a semana que vén ou elixir abandonalo por completo e acougarse e sufrir dor. A maioría dos plans de saúde cubrirían esta cirurxía.
- Non optativo e médicamente necesario. Estás tiroteado no pescozo nun accidente de caza. Está a perder unha gran cantidade de sangue e está a ter problemas para manter as súas vías respiratorias. Vostede é levado por helicóptero para o centro de trauma onde é levado rapidamente á cirurxía.
Esta cirurxía de urxencia non era electiva. Se decidise abandonar a cirurxía, morrería rapidamente. Non se puido pospoñer a cirurxía. De feito, tivo a sorte de ter vivo ata o quirófano. A cirurxía era médicamente necesaria para controlar o sangrado, protexer as vías respiratorias e reparar o dano causado pola ferida de bala. A maioría dos plans de saúde cubrirían esta cirurxía, aínda que, dependendo das circunstancias do accidente, tamén pode haber algunha dúbida sobre a responsabilidade do tire.
- Optativo pero non médicamente necesario . Está a ver sinais de envellecemento e non se sente ben coa forma en que mira. Intentou botox e recheos dérmicos , pero sente que pode parecer mellor. O cirurxián plástico suxire que un lavado de face completo é o único procedemento que pode xerar o efecto que desexa. Programas para o próximo mes.
O lavado de face non é médicamente necesario porque a túa cara funciona ben. Pode pechar e abrir as pálpebras correctamente, levar comida na boca e mantela alí. O lavado de face é electivo porque pode optar por telo ou elixir non ter. A maioría dos plans de saúde negarían esta cirurxía. Probablemente terás que pagar por ti mesmo.
A maioría dos plans de saúde abarcarán a cirurxía electiva que sexa médicamente necesaria sempre que siga as regras de xestión médica do plan de saúde. Se o seu plan de saúde require autorización previa , obtelo. Se o seu plan de saúde esixe que use un provedor dentro da rede , fágao. Se o seu plan de saúde non acepta que a súa cirurxía sexa médicamente necesaria, é improbable que o pague.
Mesmo cando un plan de saúde abarca unha cirurxía electiva, raramente paga o 100% do custo. Un procedemento quirúrgico electivo estaría suxeito aos plans de intercambio de custos do plan de saúde, polo que pode ter que pagar un deducible ou coaseguro .
Áreas grises
Ás veces, un plan de saúde pode abarcar a cirurxía electiva aínda que non sexa tecnicamente médicamente necesario. Por exemplo, a maioría dos seguros de saúde cobre a reconstrución do peito ou a cirurxía de implantes mamarios seguindo unha mastectomía para o cancro de mama. Moitos planos de saúde abarcan cirurxías de esterilización como ligadura de trompas e vasectomía.
Ás veces, pode pensar que un procedemento é médicamente necesario, pero a crítica da súa compañía de seguros non está de acordo. Nestes casos, ten dereito a apelar esta decisión.
Agora que sabe que o seguro de saúde paga a cirurxía electiva, vexa o que hai de equívocos sobre o seguro de saúde.