Versión Senado Probablemente sexa substancialmente diferente
O 4 de maio de 2017, a Cámara de Deputados aprobou a Lei de atención sanitaria americana (AHCA) e enviouna ao Senado. A medida que a medida pasou, House Republicans uniuse ao presidente Trump, ao vicepresidente Pence e ao secretario do HHS Tom Price nunha celebración na Casa Branca. Pero o AHCA aínda ten un futuro moi incerto.
A votación da cámara chegou logo de varias semanas de concesións e modificacións destinadas a recibir apoio dos representantes republicanos que se opuxeron á AHCA en marzo.
Só 6 semanas antes de que a lei pasase finalmente na casa, o liderado republicano tirou a antes dunha votación programada en marzo, cando estaba claro que non había suficiente apoio para aprobarlo.
Os demócratas están totalmente opostos á lexislación, e aínda que os republicanos teñen maioría na casa, se máis de 22 representantes republicanos opuxéronse ao proxecto de lei, non pasaría. En marzo, houbo polo menos 33 republicanos opostos á ACHA. Pero cando a votación chegou a comezos de maio, só 20 republicanos votaron en contra do proxecto de lei, e pasou cun único voto (217-213; necesitaba 216 para pasar).
Non está claro se o Senado aprobará unha medida de revocación de ACA e, se o fan, as dúas cámaras poderán acordar un compromiso que conserve polo menos parte do AHCA.
O impacto do Bill actual
A AHCA foi presentada oficialmente na Cámara o 20 de marzo e pasou menos de 7 semanas despois.
Durante ese tempo sufriu varios cambios significativos mediante modificacións. Un dos aspectos máis controvertidos da votación da Cámara foi que ocorreu que a Oficina non orzada do orzamento do Congreso (CBO) tivo tempo para avaliar o proxecto de lei revisado e proxectar o seu impacto.
O CBO marcou o proxecto de lei a mediados de marzo e, de novo, varios días despois os lexisladores engadiron a modificación dun xestor á lexislación.
A proxección en ambos casos foi que o AHCA produciría 24 millóns de persoas non aseguradas adicionais en EE . UU . Ata o 2024 . Pero a lei modificada foi proxectada para reducir os déficits federais por só $ 150 millóns durante a próxima década, a diferenza da redución de 337 millóns de dólares proxectada para a versión inicial da AHCA.
Logo da segunda puntuación de CBO, House Republicans engadiu tres modificacións significativas para o AHCA:
- Unha modificación para crear un "programa invisible para compartir riscos" que proporcionaría 15.000 millóns de dólares en fondos federais para axudar a cubrir o custo das grandes reclamacións no mercado individual de seguro de saúde.
- A enmenda de MacArthur, que permite que os estados non opten por algunhas das proteccións dos consumidores de ACA. Os Estados poderían optar por permitir ás aseguradoras elevar a cota de clasificación de idade superior ao límite de 5: 1 imposto polo AHCA, redefinir os beneficios básicos de saúde da ACA e utilizar o historial médico para determinar as primas dos solicitantes que experimentaron unha brecha na cobertura anterior ano.
- A enmenda de Upton , presentada o día antes da votación da casa para aprobar a AHCA, pretendía tranquilizar as preocupacións dos republicanos moderados sobre o impacto da Enmenda MacArthur. A Enmenda de Upton proporciona US $ 8 millóns en financiamento federal (para 2018 a 2023) para ser usado para compensar algúns dos premios máis altos que as persoas con condicións preexistentes poderían experimentar en estados que optan por permitir ás aseguradoras basear premios na historia clínica cando os candidatos teñan unha brecha na cobertura.
A Enquisa de MacArthur gañou o conservador House Freedom Caucus, ea Enmenda de Upton conseguiu o apoio suficiente dos republicanos moderados que o proxecto de lei conseguiu esmagar a unha vitoria na Cámara.
Pero cando os lexisladores da casa aprobaron o proxecto de lei, aínda non sabían o impacto que terían o seu proxecto de lei na taxa non asegurada ou no gasto federal. Eles votaron sobre o proxecto de lei poucas horas despois de introducir a última modificación, e tomou a CBO case tres semanas para completar o seu puntaje na factura actualizada.
Puntuación actualizada: 23 millóns menos de asegurados; $ 119 millóns en reducións de déficit
O 24 de maio, a CBO publicou unha análise actualizada da AHCA, que representa as tres novas modificacións.
Eles concluíron que a versión modificada da AHCA (que pasara a casa case tres semanas antes) daría como resultado 51 millóns de persoas non aseguradas ata 2026, ata os 28 millóns baixo a ACA. Ese aumento de 23 millóns de persoas non aseguradas foi menor que o aumento previo de 24 millóns de residentes non seguros adicionais, pero aínda é unha traxectoria alarmante en función da taxa non asegurada.
Os puntais actualizados de CBO proxectan que os déficits federais baixaranse con 119.000 millóns de dólares no AHCA (menor aforro que o previsto anteriormente en 337 millóns de dólares e 150.000 millóns de dólares que a CBO estimara en marzo).
A AHCA no Senado: pasará a proba Byrd?
Os republicanos tamén teñen a maioría no senado, pero a súa marxe é moito máis delgada nesa cámara. Hai 52 republicanos no Senado, xunto con 46 demócratas e dous independentes, ambos os dous caucus cos demócratas. Dado que o AHCA é un proxecto de lei de reconciliación, pode pasar cunha maioría simple no Senado, en lugar de necesitar 60 votos.
Pero isto significa que se máis de dous Senadores republicanos rexeitan a medida, non o pasarán (o vicepresidente Pence pode emitir o voto de desempate se o reconto final é 50-50). Isto tamén significa que os demócratas non poden controlar o resultado do proxecto de lei; cada demócrata no Senado non pode votar, xunto con un ou dous republicanos, e aínda pasaría.
O feito de que o AHCA sexa unha factura de reconciliación significa que ten regras moi específicas ás que debe adherirse. As contas de reconciliación só poden abordar problemas que afectan directamente o gasto federal. A regra de Byrd impide que o Senado considere "cuestión extraña" (isto é, cousas que non afectan directamente o gasto federal) como parte dunha conta de reconciliación.
Houbo un debate considerable sobre se a Emenda de MacArthur superaría a proba de Byrd Rule; pode acabar sendo expulsado polo Senado simplemente porque non cumpre coa proba do que se pode incluír nunha conta de conciliación. Dito doutro xeito, a parlamentaria do Senado, Elizabeth MacDonough, podería dicir que o idioma da Enmienda MacArthur requiriría 60 votos para pasar, en lugar de 51; polo que tería que retirarse do proxecto, xa que os republicanos do Senado non poderán obter 60 votos para desmantelar a ACA.
Para utilizar o proceso de reconciliación, o Senado necesitará tamén un puntaje da CBO na versión que propoñen; votar sen unha puntuación, como fixo a Casa, non é unha opción para unha conta de conciliación, xa que o impacto no orzamento federal debe ser unha cantidade coñecida.
O senado está escribindo o seu propio proxecto de lei. ¿Canto da versión da casa conservarán?
O mesmo día que a AHCA pasou á casa, as noticias comezaron a informar que o Senado planeaba escribir o seu propio proxecto de lei en lugar de modificar a versión da Casa. Pouco despois, os republicanos do Senado anunciaron un grupo de traballo de 13 membros que elaboraría o proxecto de lei do Senado e aclarou que a lexislación probablemente fose escrita en privado, en lugar de pasar por audiencias públicas e marcas de comisións.
Pero que tanto da versión da Casa manterá o Senado? E a Casa aceptará as diferenzas que finalmente existen entre as contas da Cámara e do Senado?
Nas semanas posteriores á incorporación da enquisa de MacArthur na casa para gañar os republicanos ultraconservadores nesa cámara, houbo un intenso debate sobre a cuestión de protexer a xente con condicións preexistentes. Isto mesmo se converteu nun punto de falar para Jimmy Kimmel, que utilizou a historia da cirurxía cardíaca do seu fillo recentemente nado para ilustrar a importancia de cubrir as condicións preexistentes sen excepción.
Debido a que a linguaxe da emenda MacArthur non cumpre coa regra Byrd, o debilitamento das proteccións para as persoas con condicións preexistentes pode non facelo na versión do Senado da lexislación. A senadora Susan Collins (R, Maine) dixo públicamente que non vai apoiar a versión de AHCA da casa ou calquera outro proxecto de lei que redunda en 23 millóns de persoas sen seguro ou 850 por cento de aumentos premios para persoas maiores con ingresos baixos (o CBO O informe sobre a versión de AHCA da casa indica que para unha moza de 64 anos de idade que gana 26.500 $ / ano, as subvencións posteriores á subvención aumentan de $ 1,700 / ano baixo a ACA ata os 16.100 dólares / ano baixo o AHCA en estados que mantén a protección de consumidores de ACA, e 13.600 dólares en estados que renuncian ás garantías do consumidor de ACA, de calquera xeito, é un aumento insostenible).
Pero hai un tema máis grande en xogo: un que realmente non recibiu tanta atención como era xustificado mentres o AHCA estaba na casa. A AHCA reduciría o gasto federal de Medicaid en 834 millóns de dólares durante a próxima década, segundo a análise revisada de CBO.
Os aforros proceden de dous ángulos diferentes: reducir a expansión de Medicaid da ACA (ningún dos 19 estados que non expandiron Medicaid podería optar por facelo e afirma que expandir a cobertura non poderá inscribirse aos novos beneficiarios no nivel de expansión do financiamento federal despois de finais de 2019), e cambiar o financiamento federal total de Medicaid do actual sistema de correspondencia de composición aberta para bloquear subvencións ou asignacións por capita. Ambas opcións terminarían con estados que teñan menos fondos federales de Medicaid a longo prazo.
O problema de Medicaid é probable que sexa un obstáculo no Senado. Hai varios senadores republicanos -incluídos algúns dos estados que expandiron a Medicaid- que expresaron preocupacións sobre os recortes do AHCA ao financiamento federal de Medicaid eo impacto que terían sobre os seus compoñentes que dependen de Medicaid, incluíndo a expansión de Medicaid eo Medicaid tradicional.
Que sucede se o Senado pasa a súa propia versión?
Porque os republicanos do Senado deben reunir case todos os seus membros -que perden nada máis que dous- para pasar a súa versión do AHCA, o paso non é de seguro. Pero o que sucede a continuación, se o proxecto de lei o Senado está elaborando garners, polo menos 51 votos (incluído un posible vicepresidente da votación polo Vicepresidente)?
Porque o Senado está escribindo a súa propia lexislación e, debido ás preocupacións de que a Emenda MacArthur non cumpre coa regra de Byrd e porque varios senadores republicanos manifestaron preocupación polo impacto da factura da casa en Medicaid, é unha certeza virtual de que a Cámara eo Senado As contas terán diferenzas considerables.
Se isto ocorre, formarase unha comisión de congresos, composta por membros da Cámara e do Senado. O seu traballo consistirá en conciliar as diferenzas entre as dúas contas e crear un informe de conferencia. A partir de aí, tanto a Cámara como o Senado teñen que aprobar o informe da conferencia, que pode ser debatido polos lexisladores pero non modificado .
Se tanto a Cámara como o Senado pasan o informe da conferencia, envíallo ao presidente por unha sinatura. O presidente Trump é susceptible de asinar calquera proxecto de lei presentado a el que revoca ou modifique polo menos algunhas partes da ACA. Non é seguro, con todo, se ambas cámaras do Congreso poderán acordar unha medida para enviar ao presidente.
É posible que o desexo dominante dos lexisladores de derrogar polo menos algúns dos ACA -unha promesa de campaña para moitos deles- resultará neles votando por un proxecto de lei que non admite por completo.
Por outra banda, o House Freedom Caucus rexeitou o seu apoio á AHCA en marzo e non aceptou votar o proxecto de lei ata que se engadiu a Enmienda de MacArthur, permitindo aos estados relaxar as regras relativas aos beneficios básicos para a saúde e á cobertura de pre condicións existentes. Sería que o Caucus da Liberdade estea disposto a aceptar un posible informe de conferencia que elimine esa flexibilidade? Quizais, pero non podemos dicir con certeza.
Unha palabra de
Aínda que o liderado de House ea Administración Trump celebrou o paso da AHCA na Casa, a lexislación aínda ten un longo camiño a percorrer. Se o Senado transmite a súa propia versión, é probable que sexa considerablemente diferente da versión de House e non hai ningunha garantía de que ambas as cámaras acepten os compromisos necesarios para conciliar as dúas contas.
Por agora, a ACA segue a ser a lei da terra. O seguro sanitario no mercado individual aínda está garantido: emisión en todos os estados, independentemente da historia clínica ( eventos cualificativos son necesarios para inscribirse fóra da inscrición aberta). As subvencións Premium , baseadas na renda e no custo da cobertura en cada área, aínda están dispoñibles no intercambio de cada estado, e a expansión de Medicaid non se modifica nos 31 estados e DC onde se expandiu. O requisito da ACA de manter a cobertura ou afrontar unha sanción tributaria tamén está en vigor, e será ata que se aprobe a lexislación para revogarla.
> Fontes:
> Congreso.gov. HR1628, American Health Care Act de 2017. Introducido o 20 de marzo de 2017.
> Oficina de Presupostos do Congreso, Lei de coidados de saúde estadounidenses . 13 de marzo de 2017.
> Oficina de Presupostos do Congreso, Lei de Coidados de Saúde Americana , 23 de marzo de 2017.
> Oficina de Presupostos do Congreso, HR1628, American Health Care Act , 24 de maio de 2017.
> Hall M; e Bagley N, facendo sentido de "Compartimento de risco invisible" Asuntos de saúde, 12 de abril de 2017.
> Cámara de Representantes de EE. UU., Comité de Normas, Resumo da Regra de Byrd.