CBO di que 23 millóns de persoas perderían a cobertura baixo o AHCA. Quen son eles?
En xaneiro de 2017, o Congreso aprobou unha resolución de orzamento para instruír aos comités do Congreso a redactar unha lexislación de reconciliación para derrogar os aspectos relacionados coa gasto da Lei de coidados de baixo custo (ACA, tamén coñecida como Obamacare). Este proceso culminou o 6 de marzo, cando dúas comisións de House (Camiños e Medios e Enerxía e Comercio) deron a coñecer a lexislación titulada colectivamente a American Health Care Act (AHCA).
A lei foi presentada formalmente na Cámara o 20 de marzo.
Tras unha viaxe rocosa polo proceso lexislativo, a AHCA aprobou a casa o 4 de maio, por un voto de 217 a 213. Necesitaba 216 para pasar, polo que foi unha vitoria moi estreita. Os demócratas se unificaron na súa oposición ao proxecto de lei, e 20 representantes republicanos uníronse para votar contra a medida.
A AHCA é unha lexislación máis curta e moito menos complexa que a ACA, pero iso é porque é unha conta de reconciliación que só pode abordar as cousas que afectan directamente o orzamento federal. As contas de reconciliación son a proba de filibuster, para que poidan pasar no Senado cunha maioría simple, no canto de necesitar 60 votos. Pero teñen moito máis alcance que a lexislación que está suxeita a filibuster.
A Fundación Familiar Kaiser ten un excelente resumo da AHCA, xunto cunha ferramenta que lle permitirá comparar a AHCA coa ACA e con outra lexislación recentemente introducida .
Oficina do Orzamento do Congreso marca o Bill
O 13 de marzo, a Oficina de Presupostos do Congreso (CBO) lanzou a súa análise inicial da AHCA, estimando que a promulgación da lei aumentaría o número de persoas non aseguradas en EE. UU. Por 24 millóns durante a próxima década.
A CBO é unha oficina non partidaria encargada de clasificar as matemáticas que acompañan as pezas legais.
Os lexisladores republicanos traballaron para desacreditar a CBO nos días posteriores á introdución do AHCA, pero sen a entrada da CBO, non hai realmente ningunha forma de estimar legítimamente o impacto numérico dun proxecto de lei, xa que as leis e os seus empregados estarían probabelmente estipuladas polas políticas sesgo.
Ata o momento en que a puntuación de CBO estivo dispoñible, a AHCA xa aprobara o comité House of Ways and Means eo comité House of Energy and Commerce; ambas comisións pasaron a factura sen ningunha información da CBO. A audiencia do Comité de Orzamento da Cámara sobre a AHCA chegou dous días despois de que se publicase a puntuación de CBO, polo que a cuestión de cantas persoas perdería a cobertura foi parte da discusión nesa comisión.
O 23 de marzo, a CBO marcou nuevamente a AHCA para reflectir unha enmenda que se agregou, pero engadíronse tres modificacións adicionais en abril e maio (a continuación descríbense con máis detalle). Debido ao rápido empuxe para chegar a unha votación, a Cámara non esperou que o CBO acadase o proxecto de lei final antes de votar nel.
En definitiva, a puntuación de CBO na versión final da Casa da AHCA foi publicada o 24 de maio, case tres semanas despois de que a Cámara aprobara a lexislación. As dúas puntuacións anteriores tiñan proxectado que o número de estadounidenses non asegurados medraría en 24 millóns de persoas durante a próxima década.
Despois de incorporar as tres modificacións que se engadiron en abril e maio, a CBO proxectou que o número de estadounidenses non asegurados aumentaría en 23 millóns de persoas durante a próxima década.
Así, as modificacións que se engadiron en abril e maio cambiaron a proxección global por 1 millón de persoas (23 millóns menos de persoas con seguro en 2026, fronte aos 24 millóns). Isto é debido a unha proxección que 4 millóns máis de persoas terán unha cobertura patrocinada polo empresario para o ano 2026 baixo a última versión do AHCA (en oposición á versión anterior do proxecto de lei), pero que 3 millóns de persoas terán unha cobertura individual do mercado.
Os proxectos de CBO que máis persoas terán unha cobertura patrocinada polo empresario baixo a versión máis recente da AHCA específicamente porque esperan que as opcións de cobertura no mercado individual declinen a calidade nos estados que buscan a AHCA (Enmenda MacArthur) as exenciones das proteccións dos consumidores de ACA . Como resultado, creen que máis empregadores ofrecerán cobertura grupal aos seus empregados, xa que as opcións dos empregados no mercado non colectivo serán de mala calidade (en estados que buscan unha renuncia, por exemplo, a cobertura de maternidade xa non pode ser un estándar beneficiarse nos plans de mercado individuais e os proxectos CBO que un xinete de maternidade pode custar máis de $ 1,000 / mes).
23 millóns de perdas de cobertura: quen e por que?
A análise final de CBO da AHCA ten unha extensión de 41 páxinas e profunda nunha variedade de temas, incluíndo o impacto que a lei tería sobre os premios de seguro de saúde, a estabilidade do mercado eo orzamento federal. Pero imos centrarnos na proxección de que 23 millóns de persoas perderían a cobertura durante a próxima década. Quen son esas persoas e por que perderían a cobertura?
Os expertos en políticas de saúde afirmaron repetidamente que millóns de persoas perderían a cobertura baixo o AHCA e que as modificacións engadidas para gañar apoio na Cámara non mellorarían o impacto global do proxecto de lei. En resposta, o portavoz Paul Ryan (R, Wisconsin) dixo que, por suposto, menos persoas terían cobertura cando xa non hai un mandato do goberno que esixe que as persoas teñan cobertura. Cando se presionou en canto a cantas persoas máis non aseguradas estarían baixo a AHCA, Ryan explicou que "depende das persoas", indicando que as perdas de cobertura serían voluntarias (é dicir, a xente optaría por non ter cobertura unha vez que o mandato individual sexa eliminado).
Isto é certo, para algunhas persoas. Pero unha gran cantidade de perdas de cobertura baixo o AHCA podería ocorrer cando o seguro se fai inaccesible.
Aquí hai unha ruptura aproximada de quen está previsto para non estar asegurado e por que:
En 2017, 4 millóns de persoas debido á eliminación da pena de mandato individual
A AHCA eliminaría a pena de mandato individual, retroactiva ata o inicio de 2016. Como resultado, os proxectos CBO que 1 millón de persoas (todos con cobertura no mercado individual, incluídos os intercambios) caerían a cobertura de 2017 a mediados de ano, se e cando se promulga a lexislación.
En 2018, 14 millóns debido a premios superiores e eliminación de penalización
Para 2018, o aumento da cantidade de persoas non aseguradas (en relación coa continuación da ACA) ascendería a 14 millóns, e para o ano 2012 ascendería a 19 millóns. O CBO sinala que a maioría destes individuos abandonaría a cobertura porque non habería ningún mandato que os requira, pero en moitos casos o seu cambio "voluntario" para non estar asegurado xurdan debido a aumentos premios.
Isto sería particularmente certo en 2020 e máis aló, cando os créditos fiscais de AHCA reemplazarían os créditos fiscais da ACA (os créditos fiscais AHCA serán menores para a maioría dos individuos, especialmente para os inscritos de baixos ingresos que teñen menos probabilidades de soportar o peso do aumento da prima neta seguinte).
A CBO prevé que en estados que buscan exenciones para permitir que os plans sexan vendidos sen cubrir todos os beneficios básicos de saúde da ACA e permitir que as aseguradoras do mercado individual basean premios na historia clínica cando os solicitantes teñen unha brecha na cobertura, os premios poderían converterse en algo inamovible. para persoas con condicións preexistentes e unha brecha na cobertura.
En 2021, 21 millóns de persoas: conxelar a expansión de Medicaid xoga un papel importante
A partir de 2021, o número de persoas que perden Medicaid supera a redución do número de persoas con cobertura individual do mercado. A partir dese punto, a redución do número de persoas con Medicaid é de lonxe o maior compoñente da caída xeral do número de persoas con cobertura sanitaria.
Isto é porque o AHCA conxela a expansión de Medicaid da ACA a partir de 2020. A partir dese punto, a matrícula aumentada de Medicaid cesaría, o que significa que os adultos sen fillos con ingresos ata o 138% do nivel de pobreza non poderán inscribirse en Medicaid financiado principalmente por o goberno federal.
As persoas que xa están inscritas no Medicaid expandido nese punto permanecerán cubertas, pero se os seus ingresos aumentaron por encima do 138 por cento do nivel de pobreza, o que provocou a perda de subvencións para Medicaid, non poderían volver a inscribirse en Medicaid máis tarde, mesmo se os seus ingresos caeron de novo.
Segundo as regras actuais da ACA, as persoas que son aptas para Medicaid poden inscribirse en calquera momento e hai unha cantidade significativa de "churn" na poboación de expansión de Medicaid. Por exemplo, un traballador estacional que ten ingresos que oscila significativamente durante o ano pode ser Medicaid subvencionable durante parte do ano. Ese tipo de cambio de ida e volta do Medicaid expandido ata a cobertura de mercado patrocinado ou por patrono industrial xa non estaría permitido baixo o AHCA a partir de 2020.
Co paso do tempo, a redución do número de persoas con cobertura patrocinada por empresarios tamén crecerá debido ás persoas que optan por non rexistrarse (porque non habería unha sanción por mandato individual) e tamén debido a que os empresarios deciden non ofrecer cobertura (porque non habería pena de mandato do empresario). A maioría dos empresarios seguramente continuarán ofrecendo cobertura, pero, ao facelo, é unha boa forma de atraer e manter unha forza de traballo de alta calidade. E a puntuación de CBO de maio indica unha baixada de só 3 millóns de persoas cubertas por plans patrocinados polo empresario a partir de 2026, en oposición a unha caída de 7 millóns que se proxectou na súa anterior análise do proxecto de lei.
En 2025, 23 millóns, restantes nese nivel a través de 2026
Os proxectos de CBO que, para 2025, terían 23 millóns máis de persoas non seguras nos Estados Unidos do que se fose o ACA. Este permanece así a través de 2026, que é o punto final da proxección actual.
Ademais dos factores discutidos anteriormente, o AHCA tamén convertería o financiamento federal de Medicaid a unha asignación per cápita ou bloque de subvención, a partir de 2020. Isto contrasta coa actual coincidencia federal aberta proporcionada hoxe. O resultado sería unha economía de custos para o goberno federal, pero menos diñeiro para os estados de Medicaid a medida que pasa o tempo. Para compensar, os estados terían a opción de gastar máis do seu propio diñeiro en Medicaid, pero moitos serían obrigados a limitar a elixibilidade para reducir custos.
AHCA fallou inicialmente, pero foi reavivado e pasado pola casa
Todos os lexisladores demócratas opuxéronse á AHCA desde o principio, e numerosos lexisladores republicanos tamén expresaron preocupacións sobre a lexislación. Isto inclúe republicanos moderados que están preocupados polos cambios de Medicaid que deixan aos seus mandantes sen acceso a cobertura accesible e que inclúe republicanos de extrema dereita, incluíndo o House Freedom Caucus, que prefire un proxecto de lei que elimine por completo a ACA.
Durante a audiencia do Comité de Presupostos da Cámara para a AHCA, que sucedeu despois da publicación da puntuación de CBO, o representante Tom McClintock (R, California) observou que se debían facer cambios nos créditos fiscais de AHCA para manter a cobertura accesible para inscritos de renda baixa (actualmente a factura solicita créditos fiscais planos para persoas con ingresos de ata 75.000 dólares, o que significa que unha persoa que gana 20.000 dólares tería a mesma axuda que unha persoa que gana 70.000 dólares).
E o 19 de marzo, o presidente Ryan dixo que os créditos fiscais de AHCA necesitáronse axustar para facer a cobertura máis accesible para as persoas nos seus 50 e 60 anos. A AHCA xa solicita créditos fiscais maiores para os inscritos máis antigos, pero a lei tamén permite ás aseguradoras cobrar inscritos máis vellos cinco veces máis que os máis novos inscritos (en oposición á relación actual 3: 1) e os créditos fiscais actualmente propostos non serían o suficiente para manter a cobertura accesible para as persoas dos anos 50 e 60 con ingresos baixos e medios.
A enmenda do director que se engadiu á AHCA o 20 de marzo foi un esforzo para obter máis lexisladores a bordo e os cambios posteriores fixéronse no último minuto no liderado dunha votación que inicialmente estaba prevista para o 23 de marzo e despois adiou ata 24 de marzo. Non foi suficiente, pero despois de catro horas de debate sobre o piso da casa o 24 de marzo, a lei foi levada minutos antes da votación.
Pouco despois, o presidente Ryan deu unha conferencia de prensa durante o cal dixo que a ACA permanecería en vigor durante un futuro previsible e que os lexisladores republicanos pasarían a outros temas na súa axenda.
Non obstante, ese sentimento era de curta duración e, na primeira semana de abril, a lexislación volveu á mesa e estaba en negociación. Pero houbo un impasse significativo entre o House Freedom Caucus e os republicanos moderados.
O Caucus de Liberdade quere permitir que os estados eliminen os requisitos de saúde básicos da ACA, e permiten que as aseguradoras poidan cobrar aos inscritos enfermos máis que inscritos sans (que era común antes da ACA, pero a ACA prohibiu esta práctica, permitindo que as taxas varían só en función da idade , código postal e uso de tabaco). Os republicanos moderados, por outra banda, preocupan que permitir que as aseguradoras cobren máis por aspirantes a enfermos eliminarán esencialmente as proteccións de ACA para persoas con condicións preexistentes, que é unha das disposicións máis populares da ACA.
Tres enmendas que foron incluídas no terceiro puntaje CBO
O 6 de abril, House Republicans introduciu unha modificación á AHCA (explicada con máis detalle aquí). A modificación correspondería a US $ 15 millóns en financiamento federal ao longo de nove anos (2018 a 2026) por un "programa invisible para compartir riscos". A emenda ten só catro páxinas e deixa a maior parte dos detalles á normativa CMS que se promulgará posteriormente.
Pero esencialmente, tería que o goberno federal recoller reclamacións de alto custo nun esforzo para reducir os premios totais. As persoas con reclamacións de alto custo seguirían cubertas polos mesmos plans de seguro que todos os demais (en oposición a ser relegados a separar os grupos de alto risco), pero o goberno federal estaría tomando parte da tensión das operadoras de seguros cando os membros necesitaban un extenso tratamento. De aí a parte "invisible", xa que os membros non verán diferenzas en canto á súa cobertura ou como se procesan as súas reclamacións.
Máis tarde, en abril, introduciuse a Emenda MacArthur nun esforzo por gañar votos do House Freedom Caucus. Esa táctica funcionou, e o Caucus de Liberdade apoiou a AHCA despois de que se engadise a Emenda MacArther. A modificación dá aos estados a opción de renunciar a algunhas das proteccións dos consumidores de ACA. Nos estados que buscan unha renuncia,
- As persoas con condicións preexistentes que cobren cobertura no mercado individual poderían cobrar premios superiores en función das condicións preexistentes se tiñan unha brecha de polo menos 63 días nos 12 meses anteriores á matriculación.
- Os beneficios básicos da saúde da ACA poderían ser redefinidos, o que suporá unha cobertura menos sólida que se ofrece a individuos e pequenos grupos dentro do estado. Unha vez que a prohibición da ACA sobre os máximos de vida e os beneficios anuais, así como as limitacións dos custos directos, só se aplican aos beneficios básicos para a saúde, a definición de beneficios básicos de saúde menos sólida, en esencia, debilitará as proteccións de cobertura ACA para as persoas no gran empresario. mercado de grupo tamén.
- A AHCA permite que as matriculacións máis antigas sexan cargadas ata cinco veces máis que as inscricións máis novas no mercado individual e no grupo reducido. A modificación de MacArthur para a AHCA permite que os estados establezan unha relación por encima dese nivel (para a perspectiva, o ACA ocupa a 3: 1). Canto maior sexa a razón, máis cargas máis antigas se cobrarán e se cargarán as inscricións menos novas.
Outra enmenda, a Enmenda de Upton , foi engadida á AHCA o 3 de maio, a noite anterior á votación na Cámara. A Enmenda de Upton foi unha resposta ás preocupacións de que a Enmenda de MacArthur protexese ás persoas con condicións preexistentes.
Proporciona US $ 8.000 millóns ao longo de cinco anos para que os estados de exención se utilicen para compensar os maiores custos que sufrirán as persoas con condicións preexistentes que experimenten unha brecha na cobertura e necesitan comprar un plan no mercado individual. Isto aplacou aos republicanos moderados o suficiente para que o AHCA pase na casa, pero hai preocupacións continuas de que a cantidade de diñeiro é demasiado baixa para proporcionar protección adecuada para persoas con condicións preexistentes (o CBO confirmou na súa análise de maio que 8.000 millóns de dólares será insuficiente o financiamento).
O CBO non terminou de marcar as tres novas enmendas ata que a Cámara votou sobre a AHCA. Isto non foi sorprendente, dado que a modificación de Upton foi engadida poucas horas antes da votación. Pero a expectativa era que a AHCA modificada aínda produciría un aumento dramático na taxa non asegurada, desde o seu baixo custo actual.
Por suposto, os proxectos de CBO que a versión modificada da AHCA producirán 51 millóns de persoas sen seguro en 2026, fronte aos 28 millóns se continuamos coa ACA.
> Fontes:
> Oficina de Presupostos do Congreso, The American Health Care Act, 13 de marzo de 2017.
> Oficina de Presupostos do Congreso, a Lei de coidados de saúde estadounidense coa enmenda do director , o 23 de marzo de 2017.
> Oficina de Presupostos do Congreso, HR1628, The American Health Care Act, estimación de custos , o meu 24, 2017.
> C-Span, Comité de Orzamento de Markup of Affordable Care Act Replacement Bill, Parte 2, 16 de marzo de 2017.
> House GOP, The American Health Care Act (inclúe texto descargable da factura).
> Casa.gov Xerente de modificación á Lei de saúde dos Estados Unidos, cambios de política , 20 de marzo de 2017.
> Xestión do director da House.gov á Lei de atención sanitaria de Estados Unidos, cambios técnicos , do 20 de marzo de 2017.