Lexislación de rexeitamento da ACA: que boletíns se introduciron?

A AHCA, xunto con outras facturas de GOP propostas para reemplazar a Obamacare

Cando Donald Trump gañou as eleccións presidenciais en 2016, o futuro da Lei de coidados accesibles (a ACA, tamén coñecida como Obamacare) foi de súpeto no aire . A primeira orde executiva de Trump, emitida poucas horas despois da súa inauguración, centrouse na " minimización da carga económica da Lei de coidados de baixo custo " e dirixiu axencias nacionais -como o IRS e o HHS- a ser tan indulgente como sexa posible ao cumprir as sancións e regulamentos ACA .

Inicialmente, en novembro e decembro, o enfoque lexislativo parecía estar a revogar a ACA o máis rápido posible na sesión de 2017, utilizando unha conta de conciliación que non estaría suxeita a filibuster e que podería pasar con só 51 votos no Senado (contas de conciliación son limitados, porén, porque só poden abordar os gastos do goberno, polo que unha lei de reconciliación para derrogar a ACA só poderá revogar os aspectos relacionados coa gasto da lei).

A lexislación esperábase que se asemellase ao HR3762 de 2015, que foi veto a principios de 2016 polo presidente Obama, pero que tería revogado a maioría das disposicións relacionadas co gasto da ACA cun atraso de implementación de dous anos (noutras palabras, a lexislación sería promulgada a principios de 2016, pero a maioría das revogacións entrarían en vigor a partir de 2018). A idea é que o atraso de implementación de dous anos daría tempo ao Congreso para promulgar unha substitución cunha transición fluída.

En canto comezou a sesión lexislativa de 2017, o senador Mike Enzi (R, Wyoming) presentou unha resolución de orzamento dirixindo catro comisións do Congreso para comezar a redactar un proxecto de lei de reconciliación para derrogar as partes relacionadas co gasto da ACA. A resolución non vinculante, S.Con.Res.3, aprobou as dúas cámaras do Congreso antes da inauguración de Trump, e os comités comezaron a traballar no proxecto de lei.

A AHCA pasou a casa o 4 de maio de 2017

O 20 de marzo, a Casa introduciu a Lei de atención sanitaria americana (AHCA), que era a lexislación creada como resultado da resolución orzamentaria de xaneiro (o borrador da lexislación estivo dispoñible o 6 de marzo, pero non se introduciu formalmente ata o 20 de marzo ). O AHCA é un proxecto de lei de reconciliación, polo que non pode abordar moitos aspectos da ACA. Pero é moi diferente de HR3762 de moitas maneiras. A AHCA foi marcada nas audiencias da comisión a mesma semana que se introduciu, e engadíronse numerosas modificacións durante as seguintes seis semanas, antes da medida aprobada na Cámara o 4 de maio, por un voto de 217 a 213.

A Oficina do Orzamento do Congreso proxectaba que a AHCA reduciría os déficits federais por 337 millóns de dólares, pero provocaría que a poboación non asegurada crecese en 24 millóns durante a próxima década. A CBO emitiu unha nova análise da lexislación despois de que se modificou o 20 de marzo, estimando que a lexislación alterada só reduciría os déficits federais por 150.000 millóns de dólares, pero que aínda daría como resultado que a poboación non asegurada crecese en 24 millóns de persoas. Varias modificacións adicionais foron engadidas en abril e maio, pero a casa votou a medida antes de que a CBO tivese tempo para completar a súa análise do impacto das devanditas modificacións.

A AHCA estaba programada inicialmente para unha votación o 24 de marzo, pero foi retirada despois de varias horas de debate ese día, cando era evidente que non había suficiente apoio para aprobarlo. As modificacións que se introduciron nas seguintes semanas foron un esforzo para reforzar o apoio á lexislación e, en definitiva, resultaron no seu paso por unha marxe moi estreita, o 4 de maio.

A AHCA foi enviada ao Senado logo de aprobar a Cámara, pero o Senado dixo que probablemente escriban o seu propio proxecto de lei, incorporando tanto o AHCA como sexa posible. As dúas cámaras terán que reconciliar as diferenzas nas súas contas antes de enviar unha última lei ao presidente para a súa sinatura.

Aquí está o que hai no AHCA, desde que pasou a casa:

• Revoca os créditos fiscais Premium de ACA despois de 2019 e substitúelles cos créditos fiscais Premium que se axustan segundo a idade e que se estenden a persoas con maiores ingresos. Os créditos fiscais da ACA son maiores para persoas con ingresos menores, e son maiores en áreas onde o seguro de saúde é máis caro. Os créditos fiscais de AHCA serían iguais para unha persoa que gane 20.000 ou 70.000 dólares, e só varía segundo a idade. O impacto global sería premios medios menores. E os ingresos máis baixos e as persoas máis pobres obtiveron menos do que reciben baixo a ACA, mentres que as persoas máis novas e aquelas con ingresos máis altos obterían máis.
• A expansión de Medicaid manteríase en vigor ata o 2019, pero quedaría conxelada despois. Non se poderán unir os novos inscritos e as persoas que perderon a opción non poderán volver a inscribirse máis tarde. Os estados que non expandiran o Medicaid ata o 1 de marzo de 2017 non terían sido subvencionables para expandir Medicaid co financiamento federal mellorado que reciben os estados de expansión actuais (esencialmente, os 19 estados que non se expandiron Medicaid xa non tería ningún incentivo financeiro para facelo se a AHCA é promulgada tal e como está). Medicaid tamén se cambiaría da actual federación aberta de concordancia federal cunha asignación per cápita ou concesións de bloque do goberno federal.
• A pena de mandato individual eliminarase de forma retroactiva ata o inicio de 2016. No seu lugar, a AHCA contará cunha provisión de "cobertura continua": despois do período de inscrición aberto de 2018 (proposto para o 1 de novembro de 2017, ata o 15 de decembro de 2017), calquera persoa que se inscribe nun plan de mercado individual seguindo un intervalo de cobertura de polo menos 63 días, cobraríanse premios un 30 por cento máis altas que as taxas estándar, durante 12 meses. Alternativamente, como parte da Emenda de MacArthur que se engadiu á AHCA, os estados poderían buscar exencións que permitirían ás aseguradoras aumentar premios baseados na historia clínica (a diferenza dun 30 por cento plano independentemente do estado de saúde) para os candidatos individuais do mercado que tiña unha brecha en cobertura. Do mesmo xeito que co aumento da taxa do 30 por cento, os premios superiores baseados na historia clínica permanecerán en vigor durante un ano.
• A maioría das proteínas do consumidor da ACA cambiaríanse, xa que o AHCA é unha lei de conciliación que só aborda as medidas relacionadas co gasto (os lexisladores do GOP dixeron que noutras disposicións abordaríanse en fases posteriores do seu plan de reforma da asistencia sanitaria, pero non as contas de non reconciliación necesitaría 60 votos no Senado para ser proba de filibuster). Non obstante, a Enmenda de MacArthur tamén permite afirmar a flexibilidade para buscar exencións para cambiar o alcance do que se considera un beneficio esencial para a saúde e aumentar as regras da razón de banda de idade máis aló da relación 5: 1 que se require na AHCA (a ACA só permite un Relación de prima 3: 1 para matriculacións máis antigas ou máis novas).
• A cobertura aínda estaría garantida tecnicamente: cuestión independentemente das condicións médicas, pero como se observou anteriormente, as persoas que nalgúns estados adquiren un plan no mercado individual despois de ter unha brecha na cobertura poderían ver primas claramente superiores como resultado das súas condicións preexistentes . Non obstante, estarían prohibidos períodos de espera e exclusións de condicións preexistentes. Os beneficios máximos de porcentaxe e de vida anual seguirían sendo prohibidos por beneficios básicos para a saúde, e os máximos de carteira aínda terían que superar os beneficios esenciais para a saúde. Pero como se observou anteriormente, os estados terían a opción de reducir o alcance de beneficios de saúde esenciais, o que debilitaría as proteccións que se aplican aos límites de cargo e os máximos de vida e beneficios anuais.

Maio 2017: o Senado considerará a AHCA

A AHCA pasou a casa o 4 de maio e dirixiuse ao Senado. Pero desde o principio, a lexislación non tiña un apoio xeneralizado das partes interesadas nin sequera o cadro completo dos lexisladores do GOP. A Asociación Médica Americana, AARP ea Asociación do Hospital Americano, xunto con moitas outras organizacións, falaron contra a AHCA. Os demócratas no Congreso se opuxeron universalmente á AHCA, pero ata os republicanos dividíronse. Algúns republicanos do Senado conservadores consideran que o AHCA non vai lonxe o suficiente para revocar axiña as partes do ACA que consideran onerosas (por exemplo, créditos remanificables de impostos e expansión de Medicaid).

E no outro extremo do espectro, algúns moderados senadores republicanos expresaron reservas ou a súa vontade de derrogar a expansión de Medicaid da ACA e implementar lexislacións que farían que a cobertura sexa máis cara para os estadounidenses máis vellos e baixos.

Agora que a medida está co Senado, enfróntase a un desafío máis que o que fixo na Cámara. Mesmo usando a reconciliación (que só require 51 votos para aprobar, en vez de 60), o Senado só pode dar ao luxo de perder dous republicanos se o proxecto de lei vai pasar. Axiña que a AHCA aprobou a Cámara, o Senado indicou que probablemente escribirían a súa propia medida, tomando orientacións da AHCA, en lugar de simplemente modificar a AHCA. Polo tanto, aínda pode haber un proceso lexislativo significativo con este proxecto de lei, e o seu futuro está lonxe de ser certo no Senado.

Outra lexislación de reforma sanitaria

Mentres a atención estivo centrada na AHCA desde principios de marzo, introducíronse outros billetes na sesión de 2017, todos destinados a substituír ou cambiar a ACA ou varias partes do mesmo (pode usar esta ferramenta da Fundación Kaiser para comparar algúns deles xuntos)

Vexamos algunhas das contas que xa se introduciron en 2017 antes da AHCA e que impacto terían. Se o Senado non aprobe a AHCA ou outra medida coa que concorre a Cámara -unha destas contas podería volver a ser reconsiderada en 2018, pois os lexisladores republicanos non poderán abandonar os seus esforzos para derrogar a ACA, aínda que o seu intento de 2017 non ten éxito.

Contas do Senado

A Lei de liberdade ao paciente

A Lei de liberdade ao paciente foi introducida o 23 de xaneiro de 2017 polos senadores Bill Cassidy (R, Louisiana) e Susan Collins (R, Maine).

O proxecto de lei supón un compromiso máis que outras propostas republicanas que foron flotando ao longo dos últimos anos, xa que dá aos estados a opción de manter a ACA como é, ou cambiar a un novo sistema con maior flexibilidade estatal. Pero un proxecto de lei de compromiso non pode acabar recibindo o apoio suficiente de calquera lado do corredor, e a lexislación de substitución terá que obter polo menos 60 votos no Senado para superar un filibuster.

A Lei de Liberdade do Paciente transferiría esencialmente gran parte do proceso de toma de decisións aos estados e lles daría tres opcións (coa capacidade de cambiar cada ano desde unha opción a outra):

1. Manteña o ACA como está.
2. A maioría das disposicións da ACA serían derrogadas, pero o 95 por cento do diñeiro que se gastaría para pagar subvencións por premios, subsidios para o reparto de custos e expansión de Medicaid no estado servirían para financiar Roth Health Savings Accounts (Roth HSA) para os veciños do estado. Os residentes non asegurados estarían rexistrados de forma automática nos plans de saúde básicos de alta deducibles (a autoinscripción substituiríase polo mandato individual).
3. A maioría das disposicións da ACA serían revogadas, e o estado tería o control de deseñar e manter un novo sistema (sen os requisitos esbozados na Opción 2). Pero o estado non recibiría ningún financiamento federal.

Independentemente da opción que opte por un estado, a Lei de liberación do paciente continuará algunhas das proteccións dos consumidores de ACA: os límites de porcentaxe e de beneficios anuais estarían prohibidos, como se excluíron as condicións preexistentes. A cobertura seguirá sendo garantida: cuestión, e os mozos seguirán sendo autorizados a permanecer no plan de saúde dos pais ata os 26 anos . A Lei de liberdade ao paciente non requiriría plans de saúde para cubrir todos os beneficios básicos da saúde da ACA , pero requiriría cobertura para o tratamento de saúde mental e abuso de sustancias.

Cassidy e Collins esperan que a maioría dos Estados seleccionen a Opción 2. Permite unha maior flexibilidade estatal en materia de supervisión do plan e requisitos de cobertura, pero tamén ofrece un importante financiamento federal que se depositaría nos Roth HSA dos residentes.

A Lei de Liberdade de Paciente poñería fin ao uso dos HSA tradicionais e substituílos por Roth HSA. Actualmente, as contribucións de HSA son deducibles de impostos, pero son limitadas ( en 2017 ) a non máis de $ 3.400 para un só individuo, ou $ 6.750 para unha familia.

As contribucións a Roth HSA non serían deducibles de impostos, pero a xente poderá contribuír ata os 5000 dólares por persoa (polo que unha familia de catro podería contribuír con 20.000 dólares nun ano, algo que supera os $ 6.750 que poden contribuír hoxe mesmo) unha HSA tradicional).

As contribucións crecerían sen impostos ao longo do tempo, e poderían ser retiradas sen impostos para pagar os gastos médicos (estes aspectos de Roth HSA serían os mesmos que os HSA tradicionais).

A Lei de liberdade ao paciente non di exactamente o que o goberno contribuiría a Roth HSA de cada persoa. Eles anticipan que sería unha cantidade substancial, pero a subvencionabilidade para as contribucións do goberno estenderíase mesmo ás persoas con ingresos relativamente altos, estendendo o financiamento a unha poboación máis grande que o ACA.

O diñeiro das RSA HSA (incluídas as contribucións do goberno e as contribucións individuais) podería usarse para pagar as primas do seguro de saúde e os gastos de pólvora.

A Lei de substitución de Obamacare

O senador Rand Paul (R, Kentucky) introduciu a Lei de substitución de Obamacare (S.222) ao día seguinte de que Cassidy e Collins desvelaron o seu proxecto de lei.

O senador Paul estivo falado na súa crenza de que sería irresponsábel que o Congreso aprobe a lexislación para derrogar a ACA sen que a lexislación concorrente a reemplazar (el era o único republicano do Senado para non votar en S.Con.Res.3; a pesar da súa crenza que a ACA debe ser revogada, non quere proceder a revogar a lexislación que non inclúa a lexislación de substitución).

Paul tamén estaba en desacordo cos seus colegas republicanos nos días previos ao lanzamento do AHCA, decretando o feito de que o proxecto de lei estaba sendo redactado en segredo (as contas non adoitan ser públicas ata que se introduzan no comité, pero Paul quería vexa a lexislación que os republicanos da casa estaban elaborando).

En continua oposición á AHCA, Paul o chamou "Obamacare-Lite" e reiterou o seu desexo de revogación completa da ACA.

Vexa como funcionaría a Lei de substitución de Obamacare de Paul:

• Moitos dos mandatos da ACA serían derrogados, incluídos os mandatos individuais e empresarios, a dotación garantida e a cualificación comunitaria, así como a esixencia de beneficios esenciais para a saúde . Como resultado, a xente non tería que comprar o seguro, os empresarios non terían que proporcionar un seguro, as compañías de seguro de saúde poderían denegar as solicitudes ou aumentar os premios en función da historia clínica dos candidatos e os plans que non teñen cobertura para varios beneficios de saúde esenciais estar dispoñibles para compra (eses plans serían menos custosos, pero tamén deixaría aos consumidores sen cobertura se acababan necesitando un tratamento que non estivese cuberto polo plan).
• Haberá un período de matrícula aberta inicial de dous anos durante o cal as persoas con condicións preexistentes poderán adquirir cobertura no mercado individual. Despois diso, a cobertura só se garantirá cuestión (sen subscrición médica) para persoas que manteñan unha cobertura continua. Para as persoas que obteñen un seguro do empresario, aplicaranse as regras de HIPAA, o que significa que os plans poderían impoñer períodos de espera de condicións preexistentes para os novos inscritos que non mantiveran unha cobertura continua antes de inscribirse no plan do empresario.
• As persoas que adquiren o seu propio seguro de saúde poderían deducir o custo premio dos seus ingresos e impostos sobre a súa nómina (actualmente, as regras son máis restrictivas para aqueles que adquiren un seguro de saúde individual , mentres que aqueles con plans de saúde patrocinados por empresarios poden usar impostos previos fondos para pagar os seus premios).
• Habería un crédito fiscal non reembolsable de ata 5.000 dólares para incentivar as contribucións ás Cuentas de Aforro de Saúde (HSA) . Non reembolsable significa que o crédito só estaría dispoñible para compensar a cantidade de impostos que a persoa debe e non podería ser maior que os impostos que debe pagar unha persoa durante o ano. Isto contrasta cos subsidios Premium da ACA , que son un crédito fiscal reembolsable; se o crédito fiscal de ACA é máis do que debes en impostos, o IRS che dará a diferenza.
• Non habería un límite superior sobre canto pode contribuír a un HSA. As contribucións de HSA poderíanse facer mesmo por persoas que non están cubertas por plans de saúde de alto deducible, e os fondos de HSA poderían utilizarse para pagar premios de seguro de saúde.
• Aseguradoras de saúde poderían vender plans en todas as liñas estatais. O proxecto de lei sinala que as leis estatais que regulan os produtos de seguros de saúde serían reemplazadas, polo que os estados non poderían bloquear os plans de subparte fora de estado de vender a cobertura dentro do estado.

A Lei de Rexeitamento de ObamaCare

O 12 de xaneiro, O senador Ted Cruz (R, Texas) introduciu a S.106, a Lei de rexeitamento de ObamaCare. É unha factura dunha páxina que simplemente fai un chamamento para que a Lei de coidados de baixo custo sexa completamente revogada a partir do 1 de xaneiro de 2018, con todo o que regrese ao xeito que sería se o ACA nunca se aprobase.

Este proxecto de lei nunca conseguiría o nivel de apoio bipartidário necesario para pasar, pero é unha oportunidade para que o senador Cruz faga constar que introduciu unha medida para derrogar completamente a lei, así que recorre aos seus electores que queren ver a ACA revogada.

Contas da casa

En xaneiro introducíronse varias contas adicionais na Cámara de Representantes, cada unha destinada a revogar ou cambiar aspectos específicos da ACA ou a súa implementación:

HR708 , a "Lei de flexibilidade de clasificación estatal de 2017", presentada polo representante Larry Bucshon (R, Indiana, 8 ° distrito). Esta factura entraría en vigor en xaneiro de 2018 e permitiría ás operadoras de seguro de saúde empregar un ratio de cinco a un cando os plans de prezos para os enrolles máis antigos. Noutras palabras, un solicitante de 64 anos podería cobrarse ata cinco veces máis que un solicitante de 21 anos. A ACA limita o ratio a non máis de tres a un.

HR628 , a "Cobertura de saúde garantida para a Lei de condicións preexistentes de 2017", presentada polo representante Rodney Davis (R, Illinois, décimo terceiro distrito). Este proxecto de lei está deseñado para protexer ás persoas das denegacións ou exclusións de cobertura debido a condicións preexistentes. Sería efectivo se e cando se anula a ACA. Esixiría plans de saúde grupal e individual para aceptar todos os candidatos, sen exclusións de condicións preexistentes. Do mesmo xeito que a ACA, permitiría ás aseguradoras ter períodos de inscrición abertos anual e períodos de inscrición especiais desencadeados por eventos cualificados.

HR710 , a "Lei de flexibilidade estatal de cobertura de saúde de 2017", presentada polo representante Bill Flores (R, Texas, 17 º distrito). Este proxecto entrará en vigor en xaneiro de 2018 e acurtaría o período de carencia das primas de seguro de saúde vencidas. No marco da ACA, as persoas que reciben subvencións por premios teñen un período de graza de tres meses se se atrasan nas súas primas (terán que pagarlle por completo ata o final dos tres meses, non poden ser perpetuamente tres meses atrás). HR710 acurtaría o período de carencia a 30 días, a menos que a lei estatal tivese un período de carencia diferente. Esencialmente, o período de carencia sería o mesmo para todos, independentemente de que reciban subvencións (actualmente, o período de carencia na maioría dos estados para persoas que non reciben subvencións é de aproximadamente 30 días).

HR706 , a "Lei de verificación e equidade do plan de 2017", introducida pola representante Marsha Blackburn (R, Tennessee, 7 º distrito). Este proxecto de lei esixe que as persoas que se matan por intercambios fóra da inscrición aberta (ou sexa, durante un período de inscrición especial desencadeado por un evento cualificado ) para acreditar o evento cualificado. Este foi un tema polémico nos últimos anos, eo goberno federal aumentou a verificación dos eventos cualificativos no 2016 en medio de preocupacións de que as persoas poidan ser "xogar o sistema" cando a verificación non era necesaria.

HR184 , "Protexa a Lei de Innovación Médica de 2017", presentada polo representante Erik Paulsen (R, Minnesota, 3º Distrito). Este proxecto derrogaría o imposto de dispositivos médicos da ACA, para todas as vendas realizadas despois do 31 de decembro de 2017.

HR173 , a "Lei de rexeitamento fiscal de prestacións médicas de clase media de 2017", presentada polo representante Mike Kelly (R, Pennsylvania, 3er distrito). Este proxecto derrogaría o imposto de Cadillac de ACA . Tería efecto en 2018, aínda que o imposto Cadillac non está previsto para aplicar ata o 2020.

HR 247 , a "Lei de expansión da conta de aforro de saúde de 2017", presentada pola representante Dave Brad (R, Virginia, 7 º distrito). Este proxecto de lei aumentaría as cantidades máximas de cotización para HSAs e permitiría que as persoas contribúan a un HSA aínda que non teñan un plan de saúde de alto deducible. Tamén permitiría que as persoas usen fondos de HSA para pagar premios de seguro de saúde, permiten que os fondos de HSA se poidan usar de novo para medicamentos de venda sen receita e diminuír a pena que se cobra cando as persoas usan fondos de HSA para gastos non médicos (actualmente 20 por cento e volvería ao 10 por cento, como era antes da ACA).

HR285 , a "Lei de rexeitamento de impostos e asistencia sanitaria", presentada polo representante Michael R. Turner (R, Ohio, 10º distrito). Este proxecto derrogaría o mandato individual da ACA eo mandato do empresario. Así, as persoas non estarían obrigadas a manter o seguro de saúde, e os empregadores non estarían obrigados a proporcionar.

Todas esas contas están destinadas a disposicións específicas da ACA, ou a forma en que a lei foi implementada a través de normativas posteriores (por exemplo, o HHS ten a tarefa de establecer os requisitos e detalles específicos dos períodos de inscrición especiais e inicialmente optou por usar o sistema de honor en lugar de requirir proba de eventos cualificativos).

Unha palabra de

A AHCA está agora co Senado, e non sabemos cal será o seu futuro. Non podemos dicir con certeza que o ACA será derrogado ou substituído, aínda que ese sexa o obxectivo xeral para a maioría dos lexisladores republicanos e teñen unha maioría nas dúas cámaras do Congreso.

Pero o partido non se converteu nunha solución, e hai un desacordo considerable entre os senadores republicanos en canto ao camiño cara a adiante. Os lexisladores demócratas prometeron bloquear a revocación de ACA de maneira que poidan, e sempre que poidan obter tres senadores republicanos para que estean de acordo con eles, a lexislación derrogatoria non poderá pasar.

Polo momento, nada cambiou, ea ACA segue sendo a lei da terra.

> Fontes:

> Cassidy.Senate.gov. Lei de liberdade ao paciente. Un proxecto de lei para mellorar a elección do paciente, permitindo aos Estados adoptar alternativas baseadas no mercado á Lei de coidados de baixo custo que aumentan o acceso a un seguro médico accesible e reducir os custos, garantindo importantes proteccións ao consumidor e mellorando a atención do paciente . Introducido o 23 de xaneiro de 2017.

> Congreso.gov. S.106. Lei de rexeitamento de ObamaCare. Introducido o 12 de xaneiro de 2017.

> Congreso.gov. S.222, Lei de substitución de Obamacare. Introducido o 24 de xaneiro de 3017.