Os cambios na reforma sanitaria serán lexislativos, executivos ou os dous?
O 20 de xaneiro, horas despois da súa inauguración, o presidente Trump asinou unha orde executiva destinada a "minimizar a carga económica da Lei de coidados accesibles". A orde executiva sinala que a Administración Trump está buscando a revogación da ACA, pero que mentres tanto, Trump quere que as axencias nacionais sexan o máis flexibles e lojigas posible para facer cumprir as disposicións da ACA.
As axencias nacionais son instruídas a "renunciar, aplazar, conceder exencións ou demorar a implementación de" calquera disposición da ACA que poña unha carga financeira ou regulatoria sobre os estados ou sobre "individuos, familias, provedores de saúde, aseguradoras de saúde, pacientes, destinatarios dos servizos sanitarios, os compradores de seguros de saúde ou os fabricantes de dispositivos médicos, produtos ou medicamentos ", basicamente calquera persoa implicada no sistema sanitario.
Ademais, a orde executiva instruye ás axencias federais a "proporcionar maior flexibilidade" aos estados que desexen implementar os seus propios programas únicos de coidados de saúde e reforma do coidado da saúde.
Que significa todo isto?
Aínda que a propia ACA ten preto de mil páxinas, existen varias miles de páxinas de regulamentos federais, principalmente de CMS / HHS e IRS, que interpretaron e aclararon varias partes da lei e crearon orientacións nas que era necesario.
Algunhas partes dos detalles da exención de penuria como a ACA e as especificidades do que se considera coidado preventivo -callado por regulamentos federais adicionais para elaborar os detalles despois do feito (por exemplo, por iso non se resolveu a atención preventiva específica para mulleres) ata 2011, a pesar de que a ACA foi promulgada en 2010).
Cambiar o propio ACA require un acto de Congreso. Pero as regras cambiantes que foron implementadas polas axencias nacionais só requiren novas regulacións federais. Non é tan sinxelo como o golpe dunha pluma. A Lei de axuizamento administrativo, que estivo en vigor desde a década de 1940, regula como as axencias federales promulgan regras.
Para as regras do HHS, publícase unha regra de proxecto e despois hai un período de comentarios públicos. Ao final do período de comentarios públicos, HHS toma decisións baseadas nos comentarios públicos e publica a regulación final, incluíndo detalles sobre os comentarios que recibiron e as súas respostas a estes comentarios. Así que as novas normativas non ocorren durante a noite (aínda que vale a pena observar que a maneira en que se trata o proceso de elaboración de normas tamén pode estar cambiando baixo a Administración Trump).
Pero basicamente, a administración Trump está dicindo que as axencias nacionais sexan o máis indulgentes posible na súa aplicación das disposicións da ACA que resulten en impostos, penas ou outras gravames. Os principais problemas que se puxeron en foco con esta orde executiva son o mandato individual e a flexibilidade para que os estados aborden a reforma do coidado da saúde dun xeito específico para o estado.
O mandato individual
O mandato individual require que a maioría dos estadounidenses manteñan a cobertura de seguro de saúde ou enfróntanse cunha pena cando presenten as súas declaracións.
Pero hai numerosas exencións ao mandato . Algúns deles están claramente definidos no texto da ACA, pero outros, en particular, as particularidades do que cualifica como exención de dificultades, foron deixadas ao HHS para determinar.
Baixo a Administración Trump, o Departamento de Saúde e Servizos Humanos podería optar por ampliar a súa opción para unha exención de dificultade, deixando que moita máis xente non estea asegurada sen afrontar unha sanción impositiva (por suposto, non estar asegurada é un risco significativo que vai lonxe máis aló dunha sanción impositiva, se non está asegurado e necesita atención médica, está por conta propia para as contas médicas e pode que non poida obter asistencia en absoluto máis alá da avaliación / estabilización básica que as salas de emerxencia deben proporcionar ).
Se o mandato individual é derrogado (a través da lexislación ) ou relaxado (a través de medidas regulatorias derivadas da orde executiva) nun futuro próximo, o mercado de seguro individual podería desestabilizarse . Probablemente as tarifas subirán drasticamente para 2018, e máis operadores probablemente optarán por saír do mercado individual por completo.
Pero revogar ou relaxar o mandato individual no inicio do período de Trump cumpriría parte da promesa da campaña que fixo para desfacerse da ACA (Obamacare), e recorrería ás persoas que non gustan do mandato individual. Para aclarar, aínda que o mandato individual é certamente unha das disposicións menos populares da ACA, é unha parte esencial dun sistema de seguro de saúde que proporciona cobertura para as condicións preexistentes que a ACA tamén require. Non pode ter cobertura para as condicións preexistentes sen ter algunha maneira de garantir que as persoas permanezan cubertas cando estean sans, en lugar de esperar ata que estean enfermos de inscribirse.
Flexibilidade estatal na reforma sanitaria
Os Estados xa teñen certa flexibilidade no marco da ACA: as exenciones 1332 permiten aos estados adoptar un enfoque innovador para implementar a ACA, sempre que se adhiren a unha variedade de directrices establecidas no ACA. Hai pouco, Hawai outorgouse unha exención de 1332 que permite que o estado evite ter un pequeno intercambio de seguro de saúde para empresas, xa que Hawai xa ten un robusto sistema de seguro de saúde patrocinado por un empresario que o estado require.
E varios estados usaron 1115 exencións para implementar a expansión de Medicaid con modificacións que difieren da expansión de Medicaid solicitada no ACA. Pero baixo a Administración de Obama, o CMS rexeitouse a permitir algunhas das disposicións máis inclinadas conservadoras que se solicitaron nalgunhas 1115 propostas de renuncia.
Por exemplo, varios estados propuxeron un requisito de traballo para que os adultos aptos puidesen ser elegibles para Medicaid expandido (o que significa que terían que estar traballando, participar activamente nunha busca de emprego, na escola / formación profesional ou coidar de nenos dependentes para recibir beneficios de Medicaid). En todos os casos, a CMS rexeitou propostas como esta e só permitiu que se incluíse programas voluntarios de formación profesional. Pero baixo a Administración Trump, poderiamos ver que os estados optaron por expandir Medicaid (recibindo así un financiamento federal adicional para o seu programa estatal de Medicaid) cun requisito de traballo aprobado por CMS.
Este é só un exemplo; hai moitos aspectos da reforma dos coidados de saúde sobre os que as lexislacións do Estado republicano enfrontáronse coa Administración de Obama, e a orde executiva de Trump lles dá máis camiño claro para implementar as reformas ao seu xeito. A Cámara de Deputados de Minnesota aprobou a lexislación en xaneiro de 2017 que permitiría aos operadores de seguros de saúde vender plans sen unha variedade de beneficios cubertos que actualmente están baixo o paraguas dos beneficios forzosos de saúde esenciais. Sen embargo, o Senado de Minnesota rexeitou esa parte da lexislación e non se implementou. Pero se a lexislación semellante foi promulgada por outros estados en diante (asumindo que a ACA non foi revogada), os estados necesitarían unha exención de 1332 para implementala. A Administración de Obama nunca concederá tal renuncia, pero a administración Trump ten moito máis probabilidades de facelo.
Paga a pena observar aquí que a estrutura do propio Medicaid é susceptible de cambiar baixo a Administración Trump con eventual lexislación de substitución ACA. Os lexisladores republicanos están a empuxar a cambiar o programa para bloquear subvencións ou asignacións por capita, en lugar do compromiso actual de compensación aberta que o goberno federal usa para financiar a Medicaid.
Que pasa despois?
Case todo está aínda no aire en función do futuro da reforma sanitaria. A lexislación de desestimación da ACA está sendo redactada actualmente por catro comités parlamentarios. Os lexisladores aínda non se integraron en torno a un reemplazo, aínda que hai moitas propostas sobre a mesa (incluíndo algunhas que foron recentemente introducidas na sesión lexislativa de 2017, como a factura de Cassidy-Collins).
A información da Administración Trump foi relativamente escasa e algo conflicta en términos de exactamente como se implementará a orde executiva, pero agora que se confirma a maior parte dos nomeados do gabinete de Trump, poderíanse presentar accións reguladoras relacionadas coa orde executiva.
Algúns estados tomarán as cousas nas súas propias mans, pasando as leis para manter certos aspectos da ACA no lugar independentemente dos cambios no nivel federal. Por exemplo, o día seguinte Trump asinou a orde executiva, Nova York anunciou regulamentos estatais para protexer o acceso a anticonceptivos sen custos e abortos médicamente necesarios en plans de saúde regulados polo estado.
Polo momento, non se modificou nada sobre o seu seguro de saúde ou sobre as regras que regulan o seguro de saúde. A ACA aínda está en vigor, aínda ten que manter a cobertura, os plans de saúde non poden usar aseguradoras médicas ou excluír a cobertura das condicións preexistentes, e os subsidios por premios (é dicir, créditos fiscais de premios) aínda están dispoñibles no cambio para axudarlle a pagar a cobertura.
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid, Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros. Sección 1332: Exencións estatísticas de innovación.
> Cornell University Law School, Instituto de Información Legal. 5 Procedemento Administrativo do Código dos Estados Unidos.
> HealthCare.gov. Ler a Lei de coidados de baixo custo. Texto completo da Lei de coidados accesibles e da reconciliación.
> Medicaid.gov. Sobre a Sección 1115 Exencións.
> A Casa Branca, Secretaría de Prensa. Orde Executiva que minimice a carga económica da Lei de coidados a prezos accesibles. Pendente de reposición.