É máis complicado que ter derrogación e substitución eventualmente coincidir
Cando Donald Trump gañou as eleccións presidenciais en novembro de 2016, o futuro do seguro de saúde en EE. UU. De súpeto estaba moi limpo, xusto cando a xente comezaba a acostumarse á Acción de Asistencia Económica (aka, Obamacare).
Non hai dúbida de que a posta en marcha da ACA tivo moitos golpes durante os últimos anos, pero converteuse moi arraigada a finais de 2016.
Estaba en marcha o cuarto período de inscrición aberta no mercado individual (sobre e fóra de intercambio ). Os empresarios encamiñáronse ao segundo ou terceiro ano (dependendo do seu tamaño) de cumprir co mandato do empresario da ACA . Os individuos estaban acostumados a preguntas sobre a cobertura de seguro de saúde nas súas declaracións e unha sanción potencial para persoas que non estaban aseguradas durante o ano.
A xente tiña acostumado ao feito de que as condicións preexistentes xa non son un obstáculo ao solicitar o seguro de saúde e ao feito de que para as persoas que cobren a cobertura no mercado individual, hai subvencións dispoñibles para compensar o custo, dependendo da renda ( isto contribuíu a nivelar o terreo de xogo para as persoas que compran o seu propio seguro de saúde , xa que as persoas con seguro de saúde patrocinado por empresarios sempre tiveron subvencións significativas).
Entón, de súpeto, todo estaba no aire. O presidente Trump fixo campaña coa promesa de que derrogase a ACA; o seu sitio web da campaña dixo: "O primeiro día da Administración Trump, pediremos ao Congreso que entregue inmediatamente unha completa revogación de Obamacare".
Os republicanos retiveron as súas maiorías na Cámara e no Senado, e estiveron empenhando a derrogar a ACA desde que foi promulgada en 2010. Os seus esforzos anteriores foron frustrados polo boletín de veto do presidente Obama, pero iso xa non é un obstáculo baixo a Administración Trump.
Repetir o ACA non é tan sinxelo coma o que parece
En canto comezou a sesión lexislativa de 2017, o senador Mike Enzi (R, Wyoming), presidente do Comité de Presupostos do Senado, introduciu unha resolución (SCR 3) para comezar o proceso de revocar a ACA usando a reconciliación orzamentaria.
A resolución de Enzi proporciona instrucións a catro comités para elaborar a lexislación, incluídas as reduccións de déficit, que deben comunicarse ao Comité de Presupostos. Ambas cámaras do Congreso pasaron os SCR 3 a mediados de xaneiro, e as comisións do Congreso traballaron nos detalles da derrogación da lexislación desde entón.
O plan dos republicanos do Congreso foi, en todo caso, pasar o proxecto resultante de reconciliación o máis axiña posible. As expectativas eran que sería similar ao HR3762, que pasou a principios de 2016 pero foi veto polo presidente Obama.
Para quedar claro, non teñen os votos necesarios para aprobar unha completa revogación da ACA, xa que iso requiriría polo menos 60 votos no Senado para superar un filibuster. Pero unha factura de conciliación -una que se dirixe só ao gasto federal- pode pasar con só unha maioría simple, e non está suxeita a filibuster. Unha conta de reconciliación para desembolsar a ACA podería pasar con 51 senadores votando a favor e hai 52 senadores republicanos en 2017.
As subvencións Premium, as subvencións para o reparto de custos e a expansión de Medicaid poderían eliminarse cunha conta de reconciliación. Entón, os impostos de ACA, como a pena de mandato do empresario, a pena de mandato individual e cousas como o imposto de dispositivos médicos e o imposto de Cadillac aínda non implementado.
A lei de reconciliación non poderá revocar as partes non relacionadas co gasto da ACA, como cobertura de garantía de emisión (independentemente da historia clínica), beneficios básicos para a saúde e permitir que os adultos novos permanezan nos plans de saúde dos seus pais ata os 26 anos. Pero se o ACA está cuberto, as partes restantes delas non poderían sobrevivir a menos que se tomen medidas legislativas adicionais para estabilizar o mercado de seguros.
Que vén seguinte?
Os republicanos do Congreso mudaron rápidamente para comezar o proceso de derrogar a ACA mediante o seu cobro, pero aínda non se converteron nunha proposta de substitución. Numerosas propostas do GOP para reemplazar a ACA foron introducidas nos últimos anos, incluíndo a proposta de " A Better Way" da casa interlocutor Paul Ryan e Tom Price's Empowering Patient First Act de 2015 (HR2300), que cobrou nova importancia cando se nomeou Price para liderar a HHS baixo a administración Trump (o Senado confirmou a súa candidatura en febreiro de 2017).
As propostas tenden a ter moitos puntos en común, polo que temos unha boa idea da dirección en que os republicanos congresuais queren avanzar.
Varias novas contas foron introducidas nas primeiras semanas da sesión lexislativa de 2017, xeralmente seguindo moitos dos mesmos principios descritos nas anteriores propostas republicanas de reforma do coidado da saúde. Pero ningún deles gañou apoio bipartidista nin apoio total do lado republicano do corredor.
En definitiva, os detalles específicos do que podería reemplazar a ACA aínda non están dispoñibles. Algúns estadounidenses están mellor baixo a ACA, e algúns están peor, pero ningún deles tivo a oportunidade de ver exactamente o que sería o reemplazo. E quizais o máis importante de todo, o seguro de saúde e as industrias de coidados de saúde non están seguros do que vén a continuación.
Os líderes do Congreso dixeron desde o principio que non existirían diferenzas en cobertura. Aínda que dixeron repetidamente que o seu plan é derrogar a ACA o máis axiña posible, non teñen ningunha intención de que a revogación funcione de inmediato. É probable un atraso de entre dous e catro anos por abolir a implementación, o que significa que poderían votar para derrogar a ACA a principios de mediados de 2017, pero a revogación terá efecto nalgún momento entre 2019 e 2021.
O motivo da implantación de revogación retardada é dar aos lexisladores a oportunidade de elaborar os detalles dunha factura de substitución, pasala e ter tempo para que todas as pezas se poidan implementar simultaneamente coa revogación ACA. O representante Chris Collins (R, Nova York), que é membro do equipo Trump Transition, dixo a principios de xaneiro de 2017 que a lexislación de substitución probablemente se introducirá en xuño ou xullo de 2017. Reiterou o feito de que nada cambiaría a saúde plans en 2017 ou 2018, pero dixo que a revocación inmediata da ACA era necesaria porque os lexisladores tiñan a intención de revocar inmediatamente cousas como "o imposto de dispositivos médicos, o seguro de seguro de saúde nas compañías de seguros, o mandato do empresario, o mandato do empregado [facendo referencia ao mandato individual]. "
O portavoz da casa, Paul Ryan (R, Wisconsin), dixo que espera que a votación de revogación se produza en marzo ou abril, pero o presidente Trump, que inicialmente estivo falando dun voto derrogatorio a finais de xaneiro, mencionou a principios de febreiro que a revogación A votación non pode pasar ata 2018.
Que se din os compoñentes
A mensaxe que os republicanos do Congreso presentaron é certamente atractivo para moitos estadounidenses:
- Rexeita a ACA, pero cun período de tempo prolongado para que a xente non perda a cobertura mentres espera un reemplazo.
- Un plan de reposición que prometeu os lexisladores será mellor que o ACA (aínda que sen ver a lexislación real, a xente só ten que ter a palabra para iso) e que estará programada para que tome efecto simultaneamente coa revogación de Obamacare, sen diferenza entre.
- A revogación inmediata dalgúns dos impostos da ACA, incluído o mandato do empresario e o mandato individual, os cales foron bastante impopulares.
O que realmente significa
Sen dúbida soa ben. Pero cando miramos baixo a capucha, hai algunhas pezas perdidas. A Oficina do Orzamento do Congreso proxectaba que o mandato do empresario da ACA e as sancións dos mandamentos individuais, xunto co Imposto de Cadillac, traerían 297 millóns de dólares en ingresos entre 2016 e 2025. Eses ingresos son usados para compensar o custo da ACA, que inclúe o gasto federal sobre subsidios premios e expansión de Medicaid.
Se eses elementos productores de ingresos da ACA son eliminados nun futuro próximo, podería acabar sendo un desafío financeiro para seguir ofrecendo as subvencións ea expansión de Medicaid.
Pero hai outros problemas graves que poden xurdir se o Congreso pronto derroga a ACA (ata cunha implementación tardía) e despois espera varios meses para introducir a lexislación de substitución. Dous dos máis significativos son a desestabilización do mercado de seguros de saúde individual e a posibilidade de que nunca pase unha conta de substitución.
O que significa, "Destabilización do mercado de seguros de saúde individual"?
O período de inscrición aberto para a cobertura de 2017 acabou, pero os operadores de seguro de saúde xa están moi enfocados na planificación para 2018. Para os operadores que desexen ofrecer plans no mercado facilitado polo goberno federal (por exemplo, HealthCare.gov) en 2018, taxas e deseños de plans deben ser presentados ata o 3 de maio de 2017 en estados onde o goberno federal realice o proceso de revisión de tipos (Missouri, Oklahoma, Texas e Wyoming), e ata o 17 de xullo nos restantes estados.
Se ACA derrogou a lexislación xa pasou por ese punto, pero a substitución non foi introducida e / ou aprobada, os operadores de seguros de saúde enfrontarían unha incerteza considerable en canto á súa planificación de longo alcance.
É igual para os operadores se non pasa nada en termos de lexislación, incluída a derrogación da lexislación, polo que se deben presentar as taxas de tempo e os plans. Os operadores saben que todo está no aire, que a revogación está sobre a mesa e que a substitución é incerta.
Algúns operadores poderían avanzar e arquivar os tipos e os plans para o 2018 (probablemente con taxas máis altas que terían presentado sen a incerteza que actualmente rodea o mercado individual). Pero outros poden decidir que a incerteza é demasiado de risco e simplemente optar por saír dos intercambios ou o mercado individual completo a finais de 2017.
Se se elimina o mandato individual, aínda que a garantía de cobertura aínda estará garantida, emitida en 2018, é fácil ver por que as aseguradoras poden evitar a idea de continuar participando nos cambios. Nese caso, sería máis doado que nunca para que as persoas saudas non teñan cobertura e os grupos de risco se volverían inclinados cara aos enfermos máis baixos, o que significa que as aseguradoras non deberían participar nin participar con premios moito máis altos.
A administración Trump dixo que emitirán regulamentos destinados a estabilizar o mercado de seguros de saúde individual, pero aínda queda por ver se a normativa será suficiente para manter as compañías aseguradoras no mercado para 2018 e evitar que as primas se espiñan de forma espectacular.
Para a maioría das aseguradoras de saúde, o mercado individual é unha porción moi pequena do seu negocio en xeral. A maior parte dos seus negocios adoitan incluír plans de grupo (ou actuando como administradores para plans de grandes grupos auto-asegurados), plans de Medicare Advantage e plans de atención xestionada de Medicaid. Saír do mercado individual non é unha decisión que se tomen a gusto, pero tampouco é unha decisión que afectaría o seu rendemento xeral a longo prazo.
Se un reemplazo nunca pasa
O outro problema coa revogación agora (cunha implementación tardía) e despois traballar para desenvolver un reemplazo é que a substitución nunca podería saír do chan. Quizais o Congreso non poida chegar a un acordo sobre o deseño da substitución, ou quizais non poidan facer que os números funcionen en termos de gasto público no plan de substitución.
Como demostra o longo e desafiante proceso de debate e aprobación da ACA en 2009/2010, está claro que conseguir un acordo en torno a unha nova lei de reforma de atención médica non será fácil.
E que pasa se simplemente non poden pasar nada en termos de substitución? Nese caso, a factura de revogación aínda estaría en vigor, cunha implementación completa establecida para o 2019 ou posterior. E se non hai nada para substituílo, a desestabilización do mercado descrita anteriormente sería aínda máis dramática, xa que algúns aspectos da ACA (como a cobertura de garantía-emisión) aínda estarían en vigor, mentres que outros (como o mandato individual e os subsidios por premios) sería eliminado.
Entre 20 millóns e 30 millóns de persoas probablemente perderán a súa cobertura de seguro se a ACA foi revogada e non se substituíu por algo igual de robusto. A Oficina de Presupostos do Congreso estimou en xaneiro de 2017 que 18 millóns de persoas perderían a cobertura no primeiro ano despois de que se aprobase un proxecto similar ao HR3762 e que a cantidade de persoas que perdían a cobertura ascenderían a 32 millóns nunha década.
Trump afirma que a lexislación será simultánea
No medio da revolta polas dúas leis que se introduciron a varios meses de separación, varios senadores republicanos comezaron a expresar dúbidas sobre a estratexia. Rand Paul (Kentucky), Lamar Alexander (Tennessee), e Tom Cotton (Arkansas) dixeron que sería mellor demorar a revogación ata que o plan de substitución estea dispoñible. Hai unha pequena pero crecente probabilidade de que unha factura de revogación inmediata non pase se a lexislación de substitución non está preparada para ir ao mesmo tempo.
Durante a rolda de prensa do 10 de xaneiro, Trump dixo que as contas para derrogar e reemplazar a ACA serían introducidas "esencialmente simultáneamente" despois de que o prezo de Rep. Confirmase que levase a HHS (o prezo confirmouse o 10 de febreiro). Trump elaborou un pouco, dicindo: "Será varios segmentos, entendeu, pero probablemente será o mesmo día ou a mesma semana, pero probablemente o mesmo día. Podería ser a mesma hora".
Isto pon unha presión considerable sobre os lexisladores para unirse nun plan de reemplazo o máis axiña posible, pero iso podería ser máis fácil dicir que facer. Por agora, o futuro da ACA permanece no aire. Pero cando os expertos falan sobre como non hai ningún problema coa "revogación e atraso" porque o novo plan acabaría por facer o mesmo tempo que a ACA está eliminando gradualmente, hai que ter en conta que é moito máis complicado que iso.
> Fontes:
> Congreso dos Estados Unidos, Oficina do Orzamento do Congreso. Proxeccións de orzamento actualizadas, 2015 a 2025 . Marzo de 2015.
> Departamento de Sanidade e Servizos Humanos. Carta de 2018 aos emisores no mercado facilitado polo goberno federal. 16 de decembro de 2016.
> Donald JTrump.com. Reforma sanitaria. Campaña de 2016.
> Prezo, Tom, Cámara de Representantes de EE. UU. Capacitar a primeira lei do paciente de 2015. 11 de maio de 2015.
> Comisión do Orzamento do Senado dos Estados Unidos. Senado para comezar o debate sobre a resolución de rexeitamento de Obamacare. 3 de xaneiro de 2017.