Será que o seguro de cambio AHCA ou BCRA ofrecido polos empresarios?
Aínda que o debate sobre a reforma da atención médica adoita centrarse no mercado de seguros individual (é dicir, para as persoas que non cobren a cobertura dun empresario) e Medicaid, a lexislación que se está considerando produciría algúns cambios importantes no seguro que os empresarios ofrecen os seus traballadores.
A Acta de Aseguradora (ACA) está en vigor desde o 2010, e os lexisladores republicanos estiveron traballando para revogarla desde a súa promulgación.
O plan de veto do presidente Obama mantivo a lei intacta ata 2017, pero unha vez que o presidente Trump asumiu o cargo, houbo un camiño para que os republicanos avanzasen cos seus esforzos de revogación.
O 4 de maio, os lexisladores da Cámara pasaron a súa lei de reforma do coidado da saúde, a Lei de saúde dos Estados Unidos (AHCA), de 217 a 213 e enviárona ao Senado. A lexislación necesitaba 216 votos para pasar, polo que a vitoria era unha marxe moi estreita.
A Oficina do Orzamento do Congreso aínda non marcou o proxecto de lei final antes de que a Casa votase; Engadíronse tres modificacións posto que a CBO previamente marcou o proxecto de lei en marzo, polo que o impacto total da AHCA non estaba claro, mesmo despois de que a lei pasara da casa. A nota CBO sobre a versión final do proxecto de lei foi publicada o 24 de maio, case tres semanas despois da aprobación da lexislación.
A AHCA: Take One
O camiño para a revogación foi algo rocoso, cunha división aguda entre os republicanos da casa en función de que partes da ACA deben ser modificadas ou derrogadas.
A AHCA foi introducida en marzo de 2017, pero foi levada minutos antes dunha votación programada na Cámara o 24 de marzo, despois de varias horas de debate, por falta de apoio.
O portavoz da casa, Paul Ryan (R, Wisconsin) dixo inicialmente que os republicanos avanzarían con outros temas na súa axenda, pero á semana seguinte, a AHCA volveu á mesa.
O debate desde entón centrouse en torno a intentar atopar un punto medio para unir aos republicanos que se opuxeron á AHCA. Ese foi un reto, xa que eses lexisladores están tanto nos extremos moderados como ultraconservadores do espectro GOP.
Había polo menos 33 representantes republicanos que se opuxeron á AHCA en marzo, e aínda que os republicanos teñen maioría na casa, só poden aprobar a lexislación se non máis de 22 republicanos non votan (todos os demócratas uníronse contra a revogación ACA desde o inicio) .
AHCA Con MacArthur Enmenda e Upton Modificación: 4 de maio Voto = Pase
As negociacións de abril e principios de maio incluíron tres modificacións adicionais: a modificación do programa de compartición de riscos invisible , a Emenda de MacArthur, ea Enmenda de Upton.
A modificación invisible do programa para compartir riscos engadiuse a principios de abril e pide 15.000 millóns de dólares no financiamento federal ao longo de nove anos para axudar a estabilizar os mercados individuais de seguros de saúde.
A enmenda de MacArthur, introducida en abril polo representante Tom MacArthur (R, Nova Jersey), permite aos estados renunciar a algunhas das proteccións dos consumidores de ACA, incluídos os requisitos básicos de beneficios para a saúde , as regras da razón de idade e a clasificación comunitaria.
Mentres os estados tomen pasos básicos para apoiar os seus mercados de seguros, permitiríanse reducir o alcance dos beneficios esenciais que deben ser cubertos por plans individuais e de grupo reducido.
Tamén poderían permitir ás compañías aseguradoras cobrar premios superiores ás persoas con condicións preexistentes que non manteñan unha cobertura continua. Unha persoa cunha brecha de polo menos 63 días nos 12 meses anteriores cobraría primas baseadas na historia clínica (é dicir, premios superiores se teñen condicións de saúde) durante os primeiros 12 meses despois de inscribirse nun plan de mercado individual (alternativamente , as regras AHCA regulares aplicaranse en estados que non busquen unha exención; os solicitantes con abertura na cobertura cobrarían 30 por cento de premios superiores por un ano, independentemente do historial médico).
A Enquisa MacArthur obtivo apoio do conservador House Freedom Caucus, pero empuxou aos republicanos moderados máis lonxe da AHCA, en medio de preocupacións de que as persoas con condicións preexistentes perderían as proteccións que gañaron baixo a ACA.
A enmenda de Upton, introducida en maio polo representante Fred Upton (R, Michigan), fornece US $ 8.000 millóns ao longo de cinco anos para os estados que renuncian ás condicións de protección preexistentes, para axudar aos estados a compensar algúns premios adicionais que as persoas con pre as condicións existentes pagarían. Aínda que hai dúbidas de que os 8.000 millóns de dólares en cinco anos serán insuficientes, e que a modificación realízase de xeito cruzado co requisito de cobertura continua do ACHA, a Enmenda de Upton influenciou a algúns moderados para apoiar a AHCA ea factura chocou na casa. a tarde do 4 de maio.
A Lei do Senado
En xuño, os republicanos do Senado presentaron a súa versión do proxecto de lei, titulada Lei de Reconciliación de Mellor Atención (BCRA). Presentaron algunhas variacións do BCRA; aquí hai unha explicación das diferenzas entre o AHCA eo BCRA .
O Senado tamén introduciu unha medida de "revogación e demora", que é esencialmente unha versión reenvasada dun proxecto de lei que o Congreso aprobou en 2015 (HR3762), pero que o presidente Obama vetou. A nova versión do HR3762 dos republicanos do Senado chámase Obamacare Repeal Reconciliation Act of 2017 (ORRA). Podes ler un resumo da factura , así como a análise da factura pola CBO. É improbable que a ORRA gañe o suficiente apoio entre os republicanos do Senado para pasar, xa que algúns deles expresaron reservas coa idea de revogar a ACA sen reemplazo listo para ir.
Impacto na cobertura patrocinada polos empresarios
A AHCA xa aprobou a Cámara, pero a versión do Senado (o BCRA) é diferente en bastantes xeitos. Se a versión do Senado pasa, a Cámara debería aceptar os cambios antes de que se puidese enviar ao Presidente.
Pero se a lexislación de reforma debía ser promulgada como é, ¿como afectaría ás persoas que obteñan o seguro de saúde dun empresario? A maior parte do foco en torno á AHCA e BCRA foi sobre a forma na que a cobertura cambiaría para as persoas que compran o seu propio seguro de mercado individual ou reciben Medicaid. Pero que pasa cos plans patrocinados polo empresario?
A ACA trouxo numerosas modificacións ao seguro de saúde patrocinado polo empresario . Vexamos o impacto que a AHCA e BCRA terían no seguro de saúde que a xente obtén dos seus empregados.
Grupos grandes: Eliminación do mandato do empresario
Os empregados con 50 ou máis empregados deixaran de ser obrigados a ofrecer un seguro de saúde. Baixo a ACA, os empregados con máis de 50 empregados deben ofrecer aos seus empregados a tempo completo un seguro médico accesible que proporcione polo menos un valor mínimo (isto é, abrangue polo menos o 60 por cento dos custos médicos medios). Se non o fan, están suxeitos a unha sanción tributaria. A AHCA eliminaría esa sanción, retroactiva ata o inicio de 2016. Así, a norma da ACA que requiría que os grandes empresarios aínda estivesen nos libros, pero non terían repercusiones para os empresarios que non o seguisen.
Para quedar claro, a gran maioría dos grandes empresarios xa ofrecían beneficios para a saúde antes de que o ACA o fixese un requisito. Pero non todos ofrecían cobertura que era accesible (definida pola ACA en 2017 como cobertura exclusiva do emprego que non custa máis do 9,69 por cento da renda familiar) e completa. Algúns empresarios esixiron que os empregados pagasen premios que non correspondían á definición de ACA de comerciantes a prezos accesibles e outros empregados, especialmente na industria de servizos e empregos con elevado volume de negocios, ofrecían "mini-medicamentos" que cubrían unha pequena cantidade de atención médica con moi baixa Límites de beneficios (por exemplo, un plan que cubriu as visitas médicas rutineiras pero os beneficios totais limitados a $ 5,000 ou $ 10,000 durante todo o ano, o que non vai lonxe se o empregado está hospitalizado).
Unha análise por parte dos Asuntos da Saúde baseada nos datos pre-ACA (2009), constatou que o 38 por cento dos grandes empresarios poderían enfrontarse a penas na ACA se os seus beneficios permaneceron inalterados unha vez que o mandato do empresario entrou en vigor.
Se a pena de mandato do empresario se elimina, algún gran empresario pode revertirse a ofrecer cobertura de osos descoñecidos, e algúns poden comezar a esixir que os empregados paguen unha porción maior dos premios. Isto non sería popular entre os empregados, polo que é probable que non houbese un cambio total na cobertura pre-ACA. Pero é algo de ver, especialmente se o seu emprego aumentou os seus beneficios nos últimos anos como resultado da ACA.
Os pequenos empresarios, definidos como menos de 50 empregados, nunca foran obrigados a ofrecer cobertura, polo que a revogación do mandato do empresario da ACA non os afectaría. Non obstante, o AHCA e BCRA eliminarían, a partir de 2020, os créditos fiscais que os pequenos empresarios baixos poden agora usar para compensar custos premios por ata dous anos de cobertura. Aínda que esta non sexa unha disposición amplamente utilizada da ACA, a súa eliminación podería facer que as pequenas empresas poidan pagar a cobertura.
A Oficina do Orzamento do Congreso estima que, ata 2018, a cantidade de persoas cubertas por un seguro patrocinado por empresarios caerá en 2 millóns baixo a AHCA e, para 2026, un total de 3 millóns de persoas terían cobertura baixo plans patrocinados por empresarios. Baixo o BCRA, o CBO estima que 4 millóns menos de persoas terían un seguro de saúde patrocinado polo empresario en 2018, pero que para 2026, só 2 millóns de persoas terían seguro de saúde patrocinado polo empresario (en comparación con como sería en 2026 se o A ACA permanecerá intacta).
Algunhas destas son as persoas que simplemente optarían por non ter os plans dos seus empregados unha vez que a pena de mandato individual sexa eliminada baixo o AHCA ou o BCRA. Pero outros son persoas cuxos empresarios deixarían de ofrecer cobertura se a pena de mandato do empresario é eliminada pola AHCA.
É notable que a análise anterior de CBO ( publicada a finais de marzo ) da AHCA tiña previsto que o número de persoas con plans patrocinados por empresarios diminuiría en 7 millóns ata 2026. Na análise posterior, o CBO observou que o motivo dos menores O descenso do número de persoas cubertas por plans patrocinados por empresarios (3 millóns en lugar de 7 millóns) é porque as opcións de cobertura individual do mercado terían menos calidade e menos accesibilidade nos estados que buscan a exención baixo a Enmenda MacArthur.
A CBO está a proxectar que un número menor de empresarios considerará que o mercado individual é unha boa alternativa á cobertura grupal dos seus empregados e, polo tanto, seguirá ofrecendo cobertura grupal, aínda que non o fixesen se a Emenda MacArthur non se engadiu ao AHCA. Aínda que o CBO aínda non marcou o BCRA coa Cruz Emenda, os empresarios terían previsións de reservas semellantes sobre o envío dos seus empregados ao mercado individual para adquirir a súa propia cobertura se a devandita modificación se implementase como parte do BCRA (a emenda Cruz permite ás aseguradoras ofrecer plans de saúde que non sexan conformes sempre que ofrezan algúns plans básicos de conformidade coa ACA).
Límites de cotización FSA: eliminados despois de 2017
A ACA limita as contribucións ás contas de gastos flexibles (FSA) a 2.600 dólares en 2017, indexados pola inflación. A AHCA e BCRA eliminarían esta limitación despois de finais de 2017, volvendo a un sistema baixo o cal o empresario establece o importe máximo que pode ser contribuído ás FSAs dos empregados.
Límites de cotización de HSA: aumentado a partir de 2018
Para as persoas que teñen plans de saúde altamente cualificados con HSA, o límite de cotización actual para as contas de aforro de saúde (HSA) é de $ 6.750 para unha familia e $ 3.400 para un individuo. As cotas son pre-impostos, e poden ser feitas polo empresario ou o empregado, ou unha combinación de ambos.
No marco do AHCA e BCRA, aumentaranse os límites de cotización para igualar os custos máximos de peaxe permitidos nos plans de saúde. En 2017, iso é de $ 7,150 para un único individuo, e $ 13,400 para unha familia. En 2018, está programada para aumentar a $ 7,350 para un individuo, e $ 14,700 para unha familia.
Se os empregados poden contribuír con fondos adicionais ás súas HSA, terminarán con menores ingresos impositivos e pagarán menos impostos.
Grupos Pequenos: Premium Superior para Empregados maiores
A ACA non require que os pequenos empresarios poidan ofrecer cobertura, pero se o fan, a propia cobertura está regulada pola ACA. Os plans de grupo reducido non adxudicados (así como os plans de mercado individuais que a xente compra) teñen límites en canto á cantidade de primas máis altas para as matriculacións máis antigas en relación ás matriculacións máis novas.
Baixo a ACA, a razón é 3: 1 . Isto significa que un enrolle de 64 anos de idade non se pode cobrar máis de tres veces máis que un inscrito de 21 anos.
No entanto, baixo a AHCA e BCRA, isto sería modificado a 5: 1 (ou superior, se o estado usa unha exención), a non ser que un estado optase por manter a relación de banda de idade da ACA no lugar (na súa análise do BCRA, Proxectos CBO que a maioría dos estados optarán por permitir a relación 5: 1. Cun cociente de 5: 1, as matriculacións máis antigas poderían cargarse cinco veces máis que as matriculacións máis novas (ese é o custo das acusacións da compañía de seguros, que son pagadas parcialmente polos empregados e parcialmente polos empregados; a cantidade que os empresarios esixen aos empregados a pagar pode variar idade, pero hai regras de discriminación por idade que se aplican).
A enmenda de MacArthur na AHCA permite que os estados usen un ratio de idade superior a 5: 1, o que significa que os traballadores de pequenas empresas maiores de 50 anos poderían cobrarse máis de cinco veces que os empregados de 21 anos.
Grupos pequenos: posible eliminación de requisitos de nivel de metal
A ACA require que os plans do grupo reducido non adxudicados se axusten ás designacións de nivel de metal da ACA: bronce, prata, ouro ou platino. Esta é unha medida de valor actuarial (a porcentaxe de custos sanitarios que se prevé que un plan abarque a toda a poboación dos inscritos, a porcentaxe de cobertura real para un determinado individuo dependerá da cantidade de coidados de saúde). Os plans de bronce cobren aproximadamente o 60 por cento dos custos, os plans de prata abranguen aproximadamente o 70 por cento, os plans de ouro cobren aproximadamente o 80 por cento e os plans de platino abarcan aproximadamente o 90 por cento (cun rango de puntos porcentual +/- 2 por cada nivel, polo que un plan de prata pode ter un valor actuarial en todo o rango do 68 por cento ao 72 por cento).
Baixo a AHCA, o requisito de que os pequenos (e individuais) plans de conformidade cos rangos de valores actuarial do nivel do metal sería eliminado despois de finais de 2019. Isto significaría unha maior variación nos plans e faría un pouco máis difícil comparar as mazás coas mazás ao mirar varios plans.
Baixo o BCRA, os requisitos de valor actuarial do nivel do metal non se modifican a nivel federal, pero os estados terían a liberdade de renunciar ou cambiar os requisitos mediante a exención de 1332, o cal sería concedido con requisitos moi menos estritos segundo as regras do BCRA (1332 exencións son parte da ACA, pero a ACA ten unha orientación estrita en canto a como e cando se poden conceder, o BCRA eliminaría a maioría destes requisitos).
Imposto de Cadillac: suspendido ata 2026
O imposto de Cadillac de ACA xa se demorou ata o 2020, pero algúns empresarios están nerviosos cando parecen uns anos na estrada. O imposto de Cadillac é un imposto especial de consumo do 40 por cento sobre o porcentaxe de premios totais por encima dun nivel predeterminado. Está destinado a dirixirse únicamente aos plans de maior custo, pero os críticos temen que co paso do tempo aplíquese a un número crecente de plans, debido ao crecemento dos custos sanitarios superando a inflación. E nas áreas do país onde o seguro de saúde é particularmente caro (como o de Alaska, por exemplo), aplicaríase moito máis que os plans de primeira liña.
A AHCA e BCRA suspenderían o imposto de Cadillac desde o 2020 ata o 2025, sen aplicar impostos especiais de consumo durante ese tempo. Ambas versións da lexislación programarían que o imposto tivese efecto en 2026, pero é posible que se poida implementar unha lexislación adicional entre agora e despois para eliminar o imposto por completo, xa que é impopular a ambos os dous lados do corredor político.
Flexibilidade estatal: beneficios básicos para a saúde
Nun esforzo para obter membros da Casa Freedom Caucus para apoiar a AHCA, os lexisladores incluíron a Emenda MacArthur para que os estados poidan relaxar os estándares que se aplican aos beneficios básicos para a saúde ea clasificación comunitaria.
Baixo a ACA, os plans de grupo pequeno non afiliados (e os plans de mercado individuais) deben abarcar os beneficios básicos de saúde da ACA , e os pequenos grupos non poden cobrar premios totais máis altos en función da historia clínica dos traballadores.
A enmenda de MacArthur permite que os estados decidan aplicar as devanditas regras, no esforzo por diminuír as bonificacións para os inscritos saudables. O intercambio, por suposto, é que as persoas con condicións preexistentes en estados que optan por implementar requisitos laxos poden considerar que os plans de pequenos grupos dispoñibles para eles non son tan robustos como os plans actuais.
Se os estados buscan as exencións para permitir premios máis elevados para as persoas con condicións preexistentes que experimentan unha brecha na cobertura, aplicaríanse no mercado individual e non no mercado do grupo.
O BCRA ten un enfoque lixeiramente diferente, concedendo aos Estados o dereito a empregar 1332 exencións para realizar cambios que puidesen incluír a redefinición dos beneficios básicos para a saúde. Como se mencionou anteriormente, o BCRA ten un proceso moito menos restrictivo para permitir que os estados obteñan 1332 exencións (en comparación coa ACA). Os proxectos de CBO que case a metade da poboación do país vive en estados que buscarían 1332 exencións para reducir o alcance do que se contabilizarían como beneficios esenciais de saúde se se promulgará o BCRA. Isto afectaría tanto os plans individuais como os de pequenos grupos dentro destes estados, sendo a cobertura cada vez máis robusta.
Protección reducida para a vida e limitacións anuais e de fóra do peto
Baixo a ACA, todos os plans non afiliados (planos individuais, totalmente asegurados e planos auto-asegurados) tiveron que eliminar os límites de beneficios anuais e de porcentaxe (é dicir, un plan non pode superar os beneficios totais en 1 millón ou 5 millóns de dólares máis , como era a miúdo o caso pre-ACA).
Todos os plans non aprobados tamén teñen que limitar os custos internos da tarxeta a non máis que un importe predeterminado (en 2017, é de 7.150 dólares para un único individuo).
Pero ambas regras só se aplican aos beneficios básicos para a saúde . Se un estado busca unha renuncia e reduce o alcance dos beneficios esenciais para a saúde da ACA, as regras relativas aos límites máximos de vida / anual e as de peche serán relaxadas. As cousas que xa non son consideradas como beneficios esenciais para a saúde xa non terían esas proteccións.
O que non está cambiando
Algúns aspectos de protección do consumidor da ACA son moi populares e non están programados para cambiar baixo o AHCA ou o BCRA. Aquí está o que seguramente será o mesmo nos plans patrocinados por empresarios:
- Os adultos novos poden permanecer no plan de saúde dos pais ata os 26 anos.
- Os límites de beneficios periódicos e anuais están prohibidos (na medida en que se apliquen a prestacións de saúde esenciais, como se describe anteriormente, os requisitos laxas para os beneficios básicos para a saúde erosionarían a prohibición das bonificacións de beneficios anuais e de porcentaxe de vida)
- Os períodos de espera para a cobertura cando os empregados reciben nova cobertura non poden superar os 90 días (isto podería modificarse baixo a Cruz Emenda do BCRA, que pode estar ou non na versión final da factura), pero sería a discreción de cada estado.
- Os custos de peche están cubertos (o límite de 2017 é de 7.150 dólares para un individuo e 14.300 dólares para unha familia, en 2018 o límite é de 7.350 dólares para un individuo e 14.700 para unha familia). Non obstante, como se describe arriba, os límites de peto só se aplican aos beneficios básicos para a saúde.
> Fontes:
> Congress.gov, HR1628, The American Health Care Act de 2017. Introducido ao House como un todo o 20 de marzo de 2017.
> House.gov Comisión de réxime de comisións (programa invisible para compartir riscos) a HR1628 (a Lei de atención sanitaria americana) , 6 de abril de 2017.
> Casa.gov Xerente de modificación á Lei de saúde dos Estados Unidos, cambios de política , 20 de marzo de 2017.
> Política de House.gov Modificación da modificación do director para HR1628 , 24 de marzo de 2017.
> Fundación Kaiser Family, Resumo da Lei de coidados de saúde estadounidense, abril de 2017.