No medio das conversacións sobre revivir a AHCA, a inestabilidade atópase nos mercados de seguros
Cando Donald Trump gañou as eleccións presidenciais en novembro de 2016, o futuro da Lei de coidados accesibles (aka Obamacare) foi de súpeto moi incerto .
A ACA afrontou os obstáculos previos, incluíndo o caso do Tribunal Supremo de 2012 que determinaba que o mandato individual da lei era constitucional (pero non o requisito de que os estados expandisen a Medicaid para conservar o financiamento existente de Medicaid ), eo caso do Tribunal Supremo de 2015 no que o ACA Os subsidios por premios foron determinados como xurídicos en todos os estados.
E, por suposto, houbo unha serie de asaltos lexislativos sobre a lei desde a súa promulgación. Ningunha destas pezas de lexislación xamais tiña unha oportunidade real, con todo, grazas ao entón boleto de veto do presidente Obama.
As cousas parecían moi diferentes a partir do 9 de novembro de 2016. Cunha maioría republicana en ambas cámaras do Congreso e un republicano na Casa Branca que fixera campaña nunha plataforma de revogación da ACA a saír das portas, parecía haber poucos paros o Partido Republicano de facer valer os sete anos de promesas de derrogar a ACA.
Pero o ACA volveuse estrindo na estrutura do noso sistema de seguro de saúde e a cantidade de persoas con seguro de saúde aumentou en preto de 20 millóns como consecuencia da ACA (principalmente a través da expansión de Medicaid ea cobertura individual do mercado, aínda que algúns son mozos adultos que gañaron cobertura baixo os plans de saúde dos seus pais). Rexeitar e / ou substituír o ACA demostrou ser máis retador do que apareceu por primeira vez.
Que pasou ata agora?
En xaneiro, antes de que Trump asumise o cargo, o Congreso pasou a S.Con.Res.3, unha resolución orzamentaria que logrou rodar o proceso de revocar os aspectos relacionados co gasto da ACA. A resolución dirixiu comités do Congreso a redactar un proxecto de lei de reconciliación que se usaría para derrogar ou cambiar partes da ACA que afectan directamente o orzamento federal (as contas de conciliación son a proba de filibuster, polo que só necesitan unha maioría simple para pasar; son limitadas , con todo, a disposicións que afectan directamente o orzamento).
Varias pezas de lexislación de non reconciliación relacionadas coa ACA foron introducidas a principios de 2017 , pero ningún deles progresou a unha votación. O proxecto de conciliación resultante da resolución do Orzamento de xaneiro -a Lei de coidados de saúde estadounidense ou AHCA- foi introducida a principios de marzo.
Pero despois de 18 días de negociacións precipitadas e cambios de última hora, Trump and House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) sacou o proxecto de lei uns minutos antes dunha votación programada da Cámara o 24 de marzo. Pouco tempo despois, Ryan deu unha breve conferencia de prensa durante a que dixo que a ACA estaba aquí para quedarse no futuro próximo e que os republicanos ían pasar a outros temas na súa axenda.
Non obstante, ese sentimento era de curta duración. A principios da semana seguinte, Ryan observou que o AHCA estaba de volta á mesa. O House Freedom Caucus, un grupo conservador de representantes republicanos, xunto con outros lexisladores no final conservador do espectro, fixera campaña na idea de revogar a ACA e non quería desistir tan rápido.
Por que a AHCA fallou por primeira vez?
Os republicanos teñen unha maioría na casa, pero se máis de 22 republicanos rompen filas co seu partido, a medida non pasaría.
Durante o enfrontamento de marzo sobre o AHCA, había polo menos 33 republicanos que non apoiaban a lexislación (os demócratas eran universalmente opostos).
Pero eses 33 republicanos non estaban unidos nos seus puntos de vista; tiñan razóns moi diferentes para opoñerse á AHCA. No extremo conservador do espectro, os membros do Congreso da Liberdade creron que a lexislación non era suficiente para revogar a ACA, que desexa que se eliminen por completo (a lexislación de conciliación non poderá revogar completamente a ACA, senón o Congreso de Liberdade Os membros querían un proxecto de lei polo menos tan sólido como HR3762, que foi veteado polo presidente Obama en 2016).
E no extremo máis moderado do espectro, os lexisladores preocupáronse pola proxección de CBO de que a poboación non asegurada crecería en 24 millóns de persoas durante a próxima década baixo a AHCA e sobre os cambios de AHCA na expansión de Medicaid e o financiamento federal de Medicaid.
Que pasa coa segunda rolda?
A principios de abril, House Republicans, cunha forte participación do vicepresidente Mike Pence e do secretario de HHS, Tom Price, parecían estar a piques de lanzar a súa lexislación modificada, pero aínda estaban en negociacións sobre os cambios que se incluirían.
O problema derivouse do feito de que a disidencia republicana na primeira rolda veu de moderados e persoas no extremo dereito do espectro político. Os cambios introducidos para aplacar aos membros do Congreso da Liberdade seguramente alienan aos republicanos moderados e viceversa.
Inicialmente, os líderes Pence e Republicanos estaban ofrecendo unha proposta para incluír un sistema de exención que os estados poderían usar para modificar os requisitos esenciais de beneficio sanitario da ACA ea prohibición da ACA de basear primas de seguros médicos na historia clínica dos candidatos. Os membros do Congreso de Liberdade queren que os estados poidan definir os seus propios beneficios para a saúde, para reducir o alcance do que debe cubrir o seguro de saúde. Tamén queren eliminar a práctica actual dos inscritos sans e enfermos pagando os mesmos premios.
Baixo a ACA, os premios poden variar en función da idade (cunha proporción de 3: 1 para inscritos máis vellos versus inscritos máis novos), uso de tabaco (ata unha proporción de 1,5: 1) e código postal. Pero a historia clínica do solicitante non forma parte da ecuación.
Antes do 2014, as compañías de seguros de saúde na maioría dos estados poderían revisar o historial médico dos candidatos e utilizar esa información para determinar os premios. Tamén poderían rexeitar as solicitudes de forma directa se as condicións preexistentes eran o suficientemente graves. As modificacións que se propoñen para a AHCA non permitirían ás aseguradoras rexeitar candidatos con base na historia clínica, pero os críticos sinalaron que se as primas puidesen aumentar drasticamente para os aspirantes a enfermos, esencialmente evisceraría as proteccións de ACA para persoas con condicións preexistentes. Isto é particularmente verdadeiro se un Estado modifique tamén os requisitos esenciais de prestación de saúde da ACA, xa que o solicitante pode considerar que as súas condicións preexistentes están "cubertas" técnicamente pero o plan non ofrece beneficios na área de atención necesaria.
Para aplacar republicanos moderados, tamén se fixo unha proposta alternativa. Permitiría que os estados reciban exención para modificar os beneficios de saúde esenciais e a relación de idade superior da ACA (para que os solicitantes máis vellos se cargarán ata cinco veces máis que os solicitantes máis novos, en vez de tres veces), pero non permitirían que os premios se baseen en historia médica dos solicitantes.
O 5 de abril, a disparidade entre as dúas propostas provocou que as negociacións fosen derrubadas, polo menos temporalmente. Os membros do House Freedom Caucus non queren seguir sen asegurar que os estados poidan permitir que as aseguradoras volvan a usar aseguradoras médicas para establecer premios, xa que consideran que esta é a clave para baixar premios para a maioría da poboación (é dicir, aqueles que non teñen condicións preexistentes).
E no outro extremo do espectro, os republicanos moderados consideran que o retorno ás primas baseadas na historia clínica desaparecerá esencialmente coas proteccións de ACA para persoas con condicións preexistentes, que é unha das disposicións máis populares da lei.
Os lexisladores propuxeron usar o diñeiro que se asignou na AHCA para que os estados poidan estabilizar os seus mercados de seguros e, no seu lugar, poñérono á recreación de grupos de alto risco . Estes grupos de alto risco cubrirían as persoas con condicións preexistentes que se cotizan fóra do mercado privado se os premios dependen do estado de saúde dos inscritos. 35 estados tiñan piscinas de alto risco antes da ACA, e normalmente eran insuficientes. O regreso aos grupos de alto risco como solución é controvertido e requiriría moito máis financiamento que os fondos recibidos no pasado.
Onde imos desde aquí?
Aínda que Trump e Pence indicaron que un acordo chegará pronto, as negociacións parecen estar moi lonxe e non hai modificacións dispoñibles ao público para o texto da AHCA. As negociacións poderían continuar despois do recuncho de primavera, pero pode ser que simplemente non hai un punto medio para que ambos extremos da delegación republicana acorde un camiño cara a adiante.
Se non se aproba a lexislación para revogar ou cambiar a ACA, seguirá sendo a lei da terra. No entanto, o seu futuro depende moito das accións que a Administración Trump pode tomar.
As aseguradoras estiveron notando por meses que precisan ver algunhas medidas de estabilización do mercado postas en marcha para seguir ofrecendo cobertura en 2018. Dúas Aseguradoras-Humana e Wellmark de Iowa xa anunciaron que non participarán no ACA- mercado individual compatible o próximo ano, e outros poderían seguir o seu exemplo se senten que hai moita incerteza en canto ao que sucede a continuación.
Casa v. Prezo: A demanda de subvencións de custo compartido
Os subsidios para o reparto de custos da ACA son actualmente obxecto dunha demanda (House v. Price, anteriormente House v. Burwell) presentada por House Republicans en 2014. Os lexisladores (que irónicamente incluíron a Tom Price, que representou o sexto distrito de Xeorxia na casa anterior a ser nomeado por Trump para dirixir a HHS, onde agora é o que ocupa o caso) argumentan que os subsidios para o reparto de custos están sendo financiados ilegalmente, xa que o diñeiro non foi asignado pola lexislación. O seu traxe tiña mérito, e un xuíz do tribunal de distrito decidiu no seu favor en maio de 2016.
A Administración de Obama apelou, o que mantivo os subsidios de custo-beneficio que flúen ás aseguradoras mentres tanto. Despois de que Trump gañase as eleccións, a House Republicans pediu que o caso fose posto en espera mentres resolvían o futuro da ACA. Un informe de estado débese no xulgado o 22 de maio.
Se a House Republicans deixa o caso ou o Congreso decide aprobar a lexislación para o financiamento axeitado para os subsidios para compartir os custos, a cuestión da House v. Price desaparecerá. Doutra banda, se a Administración Trump abandonase o recurso que a Administración de Obama puxo en marcha, o mercado individual experimentaría un colapso xeneralizado (as aseguradoras teñen unha cláusula de escapamento nos seus contratos con HealthCare.gov que lles permite saír do cambio se o custo Os subsidios compartidos son eliminados).
Esforzos de estabilización do mercado
En febreiro de 2017, HHS propuxo unha variedade de cambios na norma destinados a estabilizar o mercado individual. Pero ao mesmo tempo, o primeiro día de Trump, a orde executiva que dirixe as axencias nacionais para ser esixentes na súa aplicación da ACA ten o efecto contrario.
Como exemplo, o IRS tiña planeado ser máis estricto en termos de como procesaron as declaracións de impostos para 2016 con respecto ao mandato individual da ACA. Pero, seguindo a orde executiva, eles reverteu o rumbo sobre iso, e están a procesar devolve o mesmo que fixeron en anos anteriores . Calquera cousa que sirva para debilitar o mandato individual en última instancia, debilita a estabilidade dos mercados de seguros, xa que menos persoas saudables se inscriben na cobertura.
Que hai a continuación?
Neste punto, o futuro da ACA e do mercado de seguros de saúde individual de 2018 están moi ao aire. Os lexisladores republicanos ea Casa Branca están a traballar para revivir a AHCA, pero non está claro se eles poderán facelo. Aínda que a ACA permaneza intacta, con todo, os mercados de seguros exitosos requiren regras estables, financiamento adecuado e un pool de risco ben equilibrado. Aínda non sabemos como se sacudirá todo isto nos próximos meses.
> Fontes:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act de 2017. 115º Congreso (2017-2018).
> Congreso.gov. S.Con.Res.3. 115º Congreso (2017-2018)
> Orzamento do Congreso Estimación de custos, Lei de coidados médicos estadounidenses , 13 de marzo de 2017. (máis proxección modificada o 23 de marzo de 2017)
> Departamento de Sanidade e Servizos Humanos, Protección ao Paciente e Accesible Aseguradora Acto, Estabilización do Mercado , aviso de normalización proposta. Febreiro de 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Instituto Urbano, quen gañou cobertura de seguro médico baixo o ACA e onde viven ? Decembro de 2016.