Como funcionan as orientacións de observación
As compañías de seguros de saúde, Medicare e hospitais sempre buscan formas de aforrar cartos. Asignándolle ao estado de observación mediante as pautas de observación garda diñeiro, pero pode acabar custándolle máis.
Cando se coloca no hospital, saber se foi admitido como hospitalizado ou posto no estado de observación é importante para vostede de forma financeira.
Aquí é porque é importante e que facer.
Cal é o estado de observación?
Cando se coloca no hospital, vostede está asignado o estado de internamento ou o estado de observación. Ten estado de internamento asignado se ten problemas graves que requiren atención altamente técnica e especializada.
Ten estado de observación condicionado se non está doente o suficiente como para requirir ingreso hospitalario, pero está demasiado doente para coidar o seu médico. Ou, pode ser asignado ao estado de observación cando os médicos non están seguros exactamente de que enfermo estás. Poden observalo no hospital e facerlle un paciente de internación se se enferxa, ou deixalo ir a casa se está mellor.
¿Como sei se estiven asignado ao estado de observación ou ao estado interno?
Dado que os pacientes con observación son un tipo de ambulatorio, algúns hospitais teñen unha área de observación especial ou á do hospital para os seus pacientes de observación. Non obstante, moitos hospitais puxeron os seus pacientes de observación nas mesmas salas que os seus hospitais.
Isto dificulta a vostede saber se é un paciente de internamento ou de observación. Non podes supoñer iso, só porque estás nunha sala de hospitais regulares, ou nunha cama de hospital en vez de nunha camilla, vostede é un paciente de internamento.
Tampouco se pode asumir desde que estivo no hospital por uns días vostede é un paciente de internamento.
Aínda que a observación está destinada a curtos períodos de tempo, non sempre funciona así.
O único xeito de saber é preguntar .
Como se asigna a miña observación ou o estado de internamento?
Os hospitais e os médicos non só o asignan a un estado nin a outro porque se senten así porque un estado parece mellor ou porque lle pide que se lle asignen a un estado particular. No seu canto, hai pautas nacionais publicadas no Manual de Política de Beneficio de Medicare para determinar quen está asignado ao estado de internamento e quen está asignado ao estado de observación.
Estas directrices son vagas e complexas e poden cambiar cada ano, polo que a maioría dos hospitais e as compañías de seguros utilizan un servizo que publica criterios para axudalos a aplicar as pautas para cada paciente. Dous dos servizos máis populares son InterQual Criteria de McKesson e Milliman Care Guidelines.
Estas pautas de hospitalización e observación adoitan abordar dous tipos diferentes de criterios. O primeiro criterio é a gravidade da túa enfermidade: estás enfermo o suficiente para necesitar a admisión no hospital?
O segundo criterio é a intensidade dos servizos que está a esixir: é o tratamento que necesitas o suficiente ou o suficientemente difícil como para que un hospital sexa o único lugar onde poida recibir o tratamento con seguridade?
Cada punto de criterio ten unha gran cantidade de puntos de avaliación moi específicos que poden incluír cousas como os resultados da proba de sangue, os resultados de raios X , as conclusións do exame físico e os tipos de tratamentos que recebeu.
Cando estea no hospital, o xestor do caso ou a enfermeira de revisión de uso do hospital avaliará o seu caso, comparando os resultados do seu médico, o seu diagnóstico, os resultados das probas e estudos eo seu tratamento prescrito coas directrices. El ou ela, entón, usar as directrices para axudar o seu médico a asignar a calquera estado de observación ou estado de internamento.
Por que me importa o estado de observación ou o estado de internamento?
Se vostede é un paciente de internamento, pero a compañía de seguros de Medicare ou a súa saúde determina que debería ter sido asignado ao estado de observación, pode rexeitarse a pagar a estadía completa de hospital internado.
Probablemente non o descubrirá ata que o hospital enviou a reclamación e negárono pola semana da compañía de seguros ou mesmo meses despois da súa hospitalización.
De feito, os Centros para os servizos de Medicare e Medicaid contratan empresas para buscar rexistros de hospitalización dos pacientes de Medicare nun esforzo por atopar ingreso hospitalario que se puidese manipular no estado de observación. Isto ocorre meses ou mesmo anos despois do feito. Entón, Medicare recupera o diñeiro que pagou ao hospital por esa admisión.
Os hospitais intentan seguir as pautas de preto, xa que é a forma máis fácil e universalmente aceptada de xustificar por que lle asignaron ese estado particular. Por exemplo, se a súa compañía de seguros de saúde ou Medicare rexeita a súa reclamación porque determinou que debía estar en estado de observación e non como estado de internamento, o hospital loitará contra esa negativa demostrando que cumpriu as pautas de InterQual ou Milliman para o estado que lle foron asignados . Se o hospital non segue de cerca as orientacións, corre o risco de denegar denegacións.
Non obstante, se está asignado ao estado de observación e non a condición de paciente interno, aínda que a súa aseguradora nega toda a súa reclamación, é posible que aínda teña un éxito financeiro. Normalmente, a súa porcentaxe de custos para os servizos ambulatoriales é maior que a súa porcentaxe de custo para as admisión hospitalaria.
Dado que os pacientes de observación son un tipo de ambulatorio, as súas contas están cubertas por Medicare Parte B ou a parte de servizos de atención ambulatoria da súa póliza de seguro de saúde, en lugar da Parte A de Medicare ou a parte de hospitalización da súa póliza de seguro de saúde. A cobertura ambulatorial pode ter taxas de coassurance máis altas que a cobertura de internamento (isto é particularmente verdadeiro se está en Medicare, xa que a Parte B ten un co-seguro sen capota fóra do seu peto a menos que teña un plan Medigap ou Medicare Advantage ). Así, pode terminar pagando unha parte maior do proxecto de lei para os servizos de observación do que tería pagado por servizos de internamento.
Se está en Medicare, o estado de observación tamén acontecerá custando máis se ten que ir a un centro de rehabilitación despois da estadía no hospital. Medicare xeralmente paga por servizos como terapia física nunha casa de repouso por un curto período de tempo. Non obstante, só cumprirá este beneficio se ten sido un paciente internado durante tres días. Se estás en estado de observación durante tres días, non che habilitarás.
Isto significa que terá que pagar a factura completa da casa de enfermería e os seus servizos de rehabilitación. Pode esperar que esta factura sexa de varios miles de dólares.
Regra de dúas medias
En 2013, os Centros para os servizos de Medicare e Medicaid (CMS) emitiu unha orientación chamada a "regra de dúas medianoche" que axuda a identificar aínda máis que pacientes deben ser ingresados como hospitais e cubertos pola Parte A de Medicare (hospitalización) en lugar da Parte B (ambulatorio ). A regra establece que se o médico admitido espera que o paciente teña que estar no hospital por un período de tempo que abrangue polo menos dúas noites medianas, a atención sería facturable baixo a Parte A de Medicare.
En 2015, o CMS actualizou a regra de dúas medianoche para proporcionar máis flexibilidade para as determinacións caso por caso. As novas directrices xeralmente requiren unha estadía hospitalaria que abarque polo menos dúas noites antes de que se aplique a parte A de Medicare, pero tamén deixan algún espazo de manobra para a discreción do médico. Se o médico cre que o tratamento do paciente xustifica a admisión hospitalaria aínda que se espera que a estancia hospitalaria teña unha duración inferior a dúas medianoche, o médico aínda pode optar por admitir o paciente como hospitalizado.
Debo loitar polo estado de paciencia interno ou resolver o estado de observación?
Aínda que sexa frustrante, non se trata de resolver un estado de observación nin de loitar polo estado de internamento, xa que é unha cuestión de asegurarse de que está no estado correcto e de entender o que significa para o seu orzamento.
Esixir que se reasigne ao estado de internamento cando realmente axuste os criterios para o estado de observación pode parecer que podería aforrarlle o diñeiro se os custos de co-seguros son máis elevados para coidados ambulatoriales (estado de observación) e definitivamente é vantaxoso asignarlle atención hospitalaria Se está en Medicare e necesitará máis atención despois nunha enfermería especializada. Non obstante, recorde que a súa compañía de seguros de saúde pode rexeitarse a pagar a factura do hospital se determina que foi asignado incorrectamente ao estado de internamento. Tampouco vostede nin o hospital probablemente terán éxito na loita contra esa denegación porque non se axustaron ás pautas para o estado de internamento.
Dito isto, é aconsellable preguntar que directrices específicas utilizáronse para decidir que debería estar no estado de observación e non como estado de internamento. Tamén podes preguntar cales tipos de tratamentos, resultados de proba ou síntomas cualificárono para o estado de internamento con este mesmo diagnóstico. Ademais, considere pedir para falar con alguén da oficina de facturación que poida estimar os seus gastos de cargo se está en estado de observación ou internado.
Se estás moi doente de facelo vostede mesmo, pode dar permiso para que un membro da familia de confianza, amigo ou avogado do paciente fale estas preguntas e siga as respostas.
Fontes:
Centros de servizos de Medicare e Medicaid, folla informativa: regra de dúas medianoche, 10-30-2015.