Unha reclamación precisa depende de varios compoñentes. Manténdose ao tanto dos cambios de codificación anuais, seguindo as pautas de codificación estándar e mantendo rexistros detallados dos pacientes son formas simples de asegurar que as reclamacións médicas sexan precisas.
A codificación das reclamacións de Medicare ten un conxunto único de requisitos que os provedores poden consultar para evitar a denegación de códigos ou pagamentos inadecuados.
Este conxunto de requisitos de codificación chámase NCCI ou a política CCI para os servizos de Medicare.
A Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) foi desenvolvida polos Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) para evitar pagamentos inadecuados de Medicare debido a erros de codificación.
Hai tres tipos de edicións NCCI:
- Edicións do procedemento ao procedemento
- Edicións médicamente improbables
- Edicións de código de complementos
Segundo CMS, as políticas de codificación NCCI son decididas e baseadas nunha combinación de diferentes políticas de codificación, incluíndo:
- O Manual de Terminoloxía Procesal Actual (CPT) da American Medical Association (AMA)
- Políticas locais e nacionais de Medicare
- Directrices sobre as sociedades nacionais
- Prácticas médicas estándar
- Prácticas de codificación actuais
O sitio web de CMS ofrece unha serie de recursos para que os provedores codifiquen de forma precisa e consistente as reclamacións médicas.
- Manual de Política Nacional da Iniciativa de Codificación Correcta Nacional para os Servizos de Medicare
- Edicións NCCI utilizadas para as reclamacións practicantes
- As edicións NCCI utilizadas para reclamacións hospitalarias ambulatorias no Editor de Código Ambiental (OCE)
- Preguntas frecuentes sobre NCCI (FAQ)
- Descrición xeral de MUE
- MUE Preguntas frecuentes (FAQ)
- Códigos HCPCS / CPT con valores MUE publicados na táboa MUE do provedor Practitioner / DME
- Códigos HCPCS / CPT con valores MUE publicados na táboa MUE dos servizos outpatient hospitalarios
- Códigos HCPCS / CPT con valores MUE publicados no equipo médico Durable (DME) Táboa MUE de servizos de provedores
- Cambios actuais de actualización trimestrais de edicións NCCI e MUE publicados
- Publicación da Rede de Aprendizaxe de Medicare: "Programas de Revisión de Reclamación de Medicare: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT e Programa de Auditoría de Recuperación"
- Publicación da Rede de Aprendizaxe de Medicare: "Como usar a Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI)".
NCCI: Edicións do procedemento ao proceso
As modificacións de procedemento por procedemento NCCI aplícanse aos códigos de procedemento CPT e HCPCS.
Os códigos CPT son códigos de procedementos comúns e foron desenvolvidos e rexistrados pola Asociación Médica Americana en 1966. Trátase dun sistema de códigos alfanuméricos de cinco carácteres que describen nun método estandarizado os servizos médicos, cirúrxicos e de diagnóstico.
HCPCS ou os niveis de I e II do sistema de codificación de procedemento común sanitario. O nivel I está composto por códigos CPT e o Nivel II inclúe códigos alfanuméricos que se utilizan para identificar produtos, subministracións e servizos non incluídos nos códigos CPT cando se utilizan fóra da oficina de un médico.
As modificacións de procedemento por procedemento NCCI impiden a información e pagamento de servizos que non se facturarán na reclamación xuntos. As edicións NCCI pódense atopar en catro táboas proporcionadas no sitio web de CMS.
Estas táboas son unha referencia para hospitais e médicos para identificar conxuntos de códigos que non poden ser presentados na mesma reclamación ou que se exclúen mutuamente. Se a reclamación ten ambos códigos, hai dúas posibilidades que poden ocorrer:
- En función de se o código está listado na columna 1 ou a columna 2 da táboa, o código da columna 2 negará. Exemplo: un proveedor non debe informar unha mamografía de diagnóstico unilateral cunha mamografía de diagnóstico bilateral. A mammograma de diagnóstico unilateral non será apta para o pago.
- Se a táboa indica que hai un modificador clínicamente adecuado e se usa o modificador, ambas serán as seguintes. Exemplo: use o Modificador 59 co procedemento secundario, adicional ou menor que se indica na columna 1 ou a columna 2, segundo corresponda.
NCCI: edicións médicamente improbables
As edicións NCCI médicamente improbables (MUE) tamén se aplican aos códigos CPT e HCPCS.
Aínda que as modificacións de procedemento a proceso impiden o pago de procedementos que non se deben informar xuntos nunha reclamación médica, os MUE impiden o pago do número de unidades inadecuado para un único procedemento.
Certos procedementos teñen un número máximo de unidades que deben ser reportados para o mesmo paciente (beneficiario) de Medicare na mesma data de servizo polo mesmo provedor. Por exemplo, un código de venopunción só se debe informar unha vez por reclamación ou negará.
Non obstante, se os médicos e os hospitais son alentados a informar só o número máximo permitido de unidades para CPT e códigos HCPCS, tamén deben seguir as pautas de cumprimento.
- Evite os procedementos de separación. Algúns servizos considéranse incluídos. O desbloqueo é a facturación por procedementos por separado que normalmente cobran como unha única carga. Por exemplo, as contas de provedores para dúas mamografías unilaterais de selección, en vez de facturar por 1 mamografía de detección bilateral.
- Evite os procedementos de codificación. O mal representar un nivel de servizo ou un procedemento realizado para cargar máis ou recibir unha maior taxa de reembolso considérase unha codificación ascendente. A codificación tamén ocorre cando un servizo realizado non está cuberto por Medicare, pero o proveedor cobra un servizo cuberto no seu lugar.
NCCI: Edicións de código de complementos
As edicións de código complemento NCCI impiden o pago dos códigos adicionais que se consideran parte dos códigos CPT e HCPCS primarios.
Os códigos de complementos incluídos no procedemento principal non son reporpor por separado e, polo tanto, non son aptos para o pagamento. Non obstante, hai algúns códigos adicionais que son suplementarios ao procedemento primario que son aptos para o pago.
O manual do CPT identifica e ten instrucións específicas para a maioría dos códigos complementarios. Para os procedementos que teñen un código primario específico, o código de complemento non se debe informar como un código complementario.