Formulario de facturación uniforme para provedores institucionais
O formulario de facturación uniforme UB-04 é a tinta vermella no formulario de solicitude estándar de papel branco que utilizan os provedores institucionais para a facturación de reclamacións. Aínda que foi desenvolvido polos Centros de Medicare e Medicaid (CMS), converteuse na forma estándar utilizada por todas as compañías aseguradoras.
A Comisión Nacional de Facturación Uniforme e a Asociación Hospitalaria Americana proxectan e modifican as especificacións para o Sistema Oficial de Datos Electrónicos UB-04.
Publican o Manual UB-04.
Quen pode reclamar Bill usando o UB-04?
Calquera proveedor institucional pode usar o UB-04 para cubrir as reclamacións médicas .
- Centro de saúde mental comunitario
- Instalación integral de rehabilitación ambulatoria
- Hospital de acceso crítico
- Enfermidade renal terminal
- Centro de saúde cualificado federalmente
- Laboratorio de histocompatibilidade
- Axencia de saúde doméstica
- Hospicio
- Hospital
- Instalación de servizos de saúde india
- Organización de adquisición de órganos
- Servizos de fisioterapia ambulatorial
- Servizos de terapia ocupacional
- Servizos de patoloxía do fala
- Institución relixiosa de asistencia médica non médica
- Clínica de saúde rural
- Enfermería especializada
Consellos para preparar a UB-04
Para completar o formulario con precisión e completamente, verifique estes elementos:
- Consulte con cada contribuínte para determinar que datos son necesarios.
- Asegúrese de que todos os datos ingresen correctamente e con precisión nos campos correctos.
- A maioría das instrucións para os servizos de internamento e ambulatorio son iguais. Consulte a guía de facturación uniforme para obter detalles específicos.
- Introduza a información do seguro, incluído o nome do paciente exactamente como aparece na tarxeta de seguro.
- Use códigos de diagnóstico correctos (ICD-9 ou ICD -10 ) e códigos de procedemento (CPT / HCPCS) usando modificadores cando sexa necesario.
- Use só o enderezo físico para o campo de localización da instalación de servizo.
- Non esqueza incluír a información NPI indicada.
Pode encontrar máis instrucións detalladas en www.cms.gov ou www.nubc.org
Campos da UB-04
Hai 81 campos ou liñas nun UB-04 denominado locadores de formularios ou "FL". Cada localizador de formularios ten un propósito único.
- Localización do formulario 1 Nome do fornecedor de facturación, enderezo, cidade, estado, código postal, teléfono, fax e código de país
- Localizador de formularios 2 Pagamento do provedor de facturación, enderezo, cidade, estado, código postal e ID se é diferente do campo 1
- Localizador de formularios 3 Número de control do paciente e número de rexistro médico para a súa instalación
- Localizador de formularios 4 Tipo de factura (TOB) Este é un código de catro díxitos que comeza con cero, de acordo coas directrices do Comité Nacional de Facturación uniforme.
- Localizador de formularios 5 Número fiscal federal para a súa instalación
- Localizador de formularios 6 Declaración a partir das datas e ao longo do servizo cuberto na reclamación, en formato MMDDYY.
- Localizador de formularios 7 Non está en uso
- Localizador de formularios 8 Nome do paciente en formato Último, Primeiro, MI
- Localizador de formularios 9 Enderezo de rúa do paciente, cidade, estado, código postal e código de país
- Localizador de formularios 10 Data de nacemento do paciente en formato MMDDCCYY
- Localizador de formularios 11 Sexo do paciente - M, F ou U
- Localización do formulario 12 Data de admisión en formato MMDDCCYY
- Localizador de formularios 13 Hora de admisión usando o código de dous díxitos de 00 para a medianoite ata as 23 de maio ás 11 da noite
- Localizador de formularios 14 Tipo de visita: 1 para emerxencia, 2 para urxencia, 3 para electivo, 4 para recién nacido, 5 para trauma, 9 para información non dispoñible.
- Localización do formulario 15 Punto de orixe (fonte de admisión)
- Localizador de formularios 16 Hora de descarga no mesmo formato que a liña 13.
- Localizador de formularios 17 Estado de descarga mediante os códigos de dous díxitos do manual NUBC.
- Localizador de formularios 18-28 Códigos de condición usando os códigos de dous díxitos do manual NUBC para ata 11 aparicións.
- Localizador de formularios 29 Estado de accidente (se procede) código de estado de dous díxitos
- Localizador de formularios 30 Non está en uso
- Localizador de formularios 31-34 Códigos de ocorrencia e datas utilizando o manual NUBC para os códigos
- Localizador de formularios 35-36 Códigos de abertura de ocorrencia e datas en formato MMDDYY
- Localizador de formularios 37 Non está en uso
- Localizador de formularios 38 Nome e enderezo do partido responsable
- Localizador de formularios 39-41 Códigos de valores e cantidades por circunstancias especiais do manual NUBC
- Localizador de formularios 42 Códigos de ingresos do manual NUBC
- Localizador de formularios 43 Descrición do código de ingresos, número de exención de dispositivos de investigación (IDE) ou de reembolso de medicamentos de Medicaid NDC (código nacional de drogas)
- Localizador de formularios 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), taxas de aloxamento, HIPPS (sistema de pago prospectivo de seguros médicos) códigos de velocidades
- Localizador de formularios 45 Datas de servizo
- Localizador de formularios 46 Unidades de servizo
- Localizador de formularios 47 Cargos totais
- Localizador de formularios 48 Cargos non cubertos
- Localizador de formularios 49 páxina_de_ e data de creación
- Localizador de formularios 50 Identificación do pagador (a) Primario, (b) Secundario, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 51 Identificación do plan de saúde (a) Primaria, (b) Secundaria, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 52 Publicación de información (a) Primaria, (b) Secundaria, e (c) Terciaria
- Localizador de formularios 53 Asignación de beneficios (a) Primaria, (b) Secundaria, e (c) Terceira
- Localizador de formularios 54 Pagamentos previos (a) Primaria, (b) Secundaria, e (c) Terceira
- Localizador de formularios 55 Importe estimado debido a (a) Primario, (b) Secundario, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 56 Identificador do fornecedor de facturación nacional (NPI)
- Localizador de formularios 57 Otro ID do provedor (a) Primario, (b) Secundario, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 58 Nome do asegurado (a) Primario, (b) Secundario, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 59 Relación do paciente (a) Primaria, (b) Secundaria, e (c) Terciaria
- Localizador de formularios 60 Identificación única do asegurado (a) Primaria, (b) Secundaria, e (c) Terciaria
- Localizador de formularios 61 Nome do grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 62 Número do grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 63 Código de autorización de tratamento (a) Primario, (b) Secundario, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 64 Número de control do documento tamén coñecido como Número de control interno (a) Primario, (b) Secundario, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 65 Nome do empregado do asegurado (a) Primario, (b) Secundario, e (c) Terciario
- Localizador de formularios 66 Códigos de diagnóstico (CID)
- Localizador de formularios 67 Código de diagnóstico de principio, outros diagnósticos e indicadores de admisión (POA)
- Localizador de formularios 68 Non está en uso
- Localización de formularios 69 Admisión de códigos de diagnóstico
- Localización do formulario 70 Razón do paciente para os códigos de visita
- Localizador de formularios 71 Código de pagamento prospectivo (PPS)
- Localizador de formularios 72 Causa externa do código de lesión e indicador POA
- Localizador de formularios 73 Non está en uso
- Localizador de formularios 74 Outros códigos de procedemento e data
- Localizador de formularios 75 Non está en uso
- Localizador de formularios 76 Asistente ao fornecedor de NPI, identificación, cualificacións e último nome
- Localizador de formularios 77 Médico operador NPI, ID, calificadores e último e primeiro nome
- Localizador de formularios 78 Outro provedor NPI, ID, cualificacións e último e primeiro nome
- Localizador de formularios 79 Outro provedor NPI, ID, calificadores e último e primeiro nome
- Localizador de formularios 80 Observacións
- Localizador de formularios 81 Código e calificador de taxonomía