Unha avaliación dos contratos de pagadores de seguros, tamén coñecidos como contratos de asistencia xestionada, dá á oficina médica a oportunidade de determinar se o acordo de provedor é xusto, competitivo e actualizado. Unha análise minuciosa dos seus contratos de asistencia xestionada inclúe as condicións do contrato, as directrices de facturación, os acordos de pagamento e outras disposicións de contratos pertinentes.
Coñecer a situación actual dos contratos de asistencia xestionada permiten á oficina médica:
- Toma decisións importantes sobre a modificación, renovación, renegociación ou finalización de contratos
- Auditoría de reclamacións anteriores para determinar se os pagamentos están a ser pagados de acordo co contrato
- Identificar as discrepancias dentro do idioma do contrato
Os fundamentos
Os contratos de asistencia xestionada identifican e describen un mínimo de sete áreas específicas. Aquí tes que buscar durante a túa avaliación de coidados xestionados.
- Términos e definicións: asegúrese de que todos os termos e definicións estean claros, precisos e exactos. Teña en conta a vaguedade e prestar atención especial en termos como servizos cubertos, condicións de emerxencia e necesidade medicamente necesaria ou médica.
- Entrega de servizos: obtén unha lista clara e completa do que se define como "Servizos cubertos". Algúns contratos non definen claramente nin definen o que o pagador considera como un servizo cuberto e pode ser difícil de interpretar.
- Compensación: unha vez que se acordaron os termos da compensación do pagador. Asegúrese de incluír un calendario de tarifas definido, como se determina a UCR (usual, habitual e razoable), as normas e estándares de facturación e codificación , e un marco de tempo de pagamento razoable
- Obrigas da Oficina Médica: Asegúrese de que as obrigacións médicas son declaradas de acordo coas leis estatais e federais.
- Obrigas da Organización de Atención Xestionada: Hai tres áreas pertinentes a ter en conta á hora de revisar esta sección.
- Asegúrese de que o proceso e os criterios de credenciais sexan específicos e claros
- Identifique os programas de mellora de calidade ou outras iniciativas que poidan afectar o pagamento
- Manteña a oficina médica actualizada e informada sobre a información de contacto da organización, incluída a dirección, o número de teléfono. e sitio web.
- Confidencialidade: A organización de coidados xestor debe manter rexistros médicos confidenciais, incluíndo rexistros financeiros de acordo coas leis estatais e federais.
- Termos e rescisións do contrato: os termos deben ser específicos e claramente definidos cunha data de inicio e data de finalización. Evite a redacción que utilice datas de renovación ou anual e anual. Ademais, o contrato deberá requirir un aviso de finalización acordado se algunha das dúas partes elixe o fin do acordo ou decide non renovar os termos do contrato.
Lea atentamente todos os anexos, modificacións ou cláusulas do contrato para identificar calquera formulación que poida limitar os servizos que a oficina médica pode ofrecer ou reembolsar os servizos prestados.
Negociación
Negociar os contratos de asistencia xestionada require un coñecemento amplo do proceso de contratación.
Isto xeralmente inclúe taxas de reembolso, datas efectivas e de rescisión, directrices de presentación de solicitudes, condicións de pagamento e outras disposicións do contrato.
Antes de tentar renegociar o seu contrato, considere o seguinte:
- Realice unha avaliación de mercado para reavaliar a mestura de casos
- Compare contratos para determinar se algún está fóra de equilibrio coa competencia do mercado
- Tire unha visión realista sobre os métodos de pago