Un DRG ou unha agrupación relacionada co diagnóstico é como Medicare e algunhas compañías de seguros de saúde categorizan os custos de hospitalización e determinan o que pagar para a estadía do hospital dun paciente. En vez de pagar o hospital polo que gastaba coidar dun paciente hospitalizado, Medicare paga ao hospital unha cantidade fixa baseada no DRG ou diagnóstico do paciente.
Se o hospital trata o paciente mentres gasta menos do pagamento de DRG, obtén un beneficio. Se o hospital gasta máis do tratamento do DRG ao paciente, perde diñeiro.
Fondo
Anos atrás, cando estivese no hospital, o hospital enviaría unha factura a Medicare ou á súa compañía de seguros que incluía cargos por cada banda, radiografía, alumeína, almofada e aspirina, así como un cargo por habitación cada día estaba no hospital. Isto incentivou aos hospitais a mantelo hospitalizado o maior tempo posible e facer o máximo posible mentres estiveses no hospital. Despois de todo, canto máis tempo estivese no hospital, máis diñeiro o hospital realizou nos cargos da sala. Canto máis procedementos fixésches mentres estiveses hospitalizado, máis Band-Aids, raios-X e pulgas de alcohol usabas.
A medida que os custos de coidados de saúde aumentaron, o goberno buscou un xeito de controlar os custos mentres incentivaba aos hospitais a prestar atención de xeito máis eficiente.
O resultado foi o DRG.
A partir dos anos oitenta, os DRG cambiaron o xeito no que Medicare paga hospitais. En vez de pagar por cada día que estea no hospital e cada Band-Aid que usa, Medicare paga un importe único para a súa hospitalización en función do seu DRG, que está baseado no seu diagnóstico (incluído o diagnóstico secundario, se procede), calquera tipo de cirurxía Procedementos implicados e a súa idade e xénero.
A idea é que cada DRG comprenda pacientes que teñan diagnóstico clínicamente similares e cuxos coidados requiren unha cantidade similar de recursos para tratar. O desenvolvemento deste sistema non foi unha fazaña fácil, como explicaron os Centros para os servizos de Medicare e Medicaid .
O sistema DRG ten como obxectivo esencialmente igualar as marxes de beneficio do hospital, independentemente de onde se atope un hospital ou o tipo de pacientes que trata. Pero aínda existen ineficiencias no sistema, levando algúns hospitais a centrar recursos en servizos que terminan con maiores márgenes de beneficio, a pesar do uso de DGRs.
A Acción de Asistencia Económica Acción abriu algunhas reformas de pagamento novas para Medicare, incluídos os pagos agrupados e as Organizacións de coidados responsables (ACO). Pero os DGR aínda forman a base do sistema de pagamentos hospitalarios de Medicare.
Como se calculan as cantidades de pagamentos DRG
Medicare comeza calculando o custo medio dos recursos necesarios para tratar os pacientes de Medicare nun DRG específico. Esa taxa base é entón axustada en base a unha variedade de factores, incluíndo o índice de salarios para unha determinada área (un hospital en NYC paga salarios máis altos que un hospital en Kansas rural, por exemplo, e iso reflíctese na taxa de pagamento que cada hospital recibe para o mesmo DRG).
Para os hospitais en Alasca e Hawai, mesmo a porción non laboral do importe do pagamento da base DRG vólvese axustada por un factor de custo de vida.
Tamén hai axustes ao pagamento básico de DRG se o hospital trata a un gran número de pacientes non asegurados ou se é un hospital docente.
Como funciona un DRG
Unha versión simplificada é así: o señor Koff eo señor Flemm foron ingresados no mesmo hospital para o tratamento da pneumonía . Mr Koff foi tratado e liberado en dous días. A hospitalización do Sr Flemm durou 10 días.
Dado que o Sr. Koff eo Sr. Flemm teñen o mesmo diagnóstico, teñen o mesmo DRG. Con base nese DRG, Medicare paga ao hospital a mesma cantidade para o señor Koff como para o señor Flemm aínda que o hospital gastase máis diñeiro dando 10 días de coidado ao señor Flemm que dar dous días de coidado ao señor Koff.
Cun DRG, Medicare paga unha hospitalización baseada no diagnóstico que o paciente foi hospitalizado para tratar, non baseándose no que o hospital fixo para tratar o paciente, canto tempo o paciente foi hospitalizado ou o que o hospital pasou a coidar do paciente .
No caso do Sr Koff, o hospital pode ter un pequeno beneficio. O pago baseado en DRG era probablemente un pouco maior que o custo real da estadía de dous días de Mr Koff.
No caso do señor Flemm, o hospital probablemente perdeu cartos. Seguro que custou máis o hospital para coidar ao señor Flemm por 10 días que o pagamento baseado en DRG que recibiu.
O impacto dos DRGs
O sistema de pagamento DRG incentiva os hospitais a ser máis eficientes no tratamento dos pacientes e elimina o incentivo para que os hospitais teñan un tratamento excesivo dos pacientes . Non obstante, esta é unha espada de dobre filo xa que os hospitais están ansiosos por descargar os pacientes o máis axiña posible e ás veces son acusados de descargar pacientes antes de que estean suficientemente saudables para ir a casa con seguridade.
Agora Medicare ten regras no lugar que castigan un hospital financeira se un paciente é ingresado ao hospital co mesmo diagnóstico dentro dos 30 días posteriores á alta. Isto ten como finalidade para evitar que os hospitais poidan descargar pacientes antes de que estean sanos o suficiente para ser descargados.
Ademais, nalgúns DRGs, o hospital ten que compartir parte do pagamento de DRG co centro de rehabilitación ou o coidado da saúde do fogar no caso de que descargue un paciente a un centro de rehabilitación interno ou con asistencia sanitaria domiciliaria.
Dado que un paciente pode ser dado de alta no hospital máis cedo cos servizos dunha rehabilitación de hixiene ou coidados de saúde no fogar, o hospital está ansioso por facelo porque ten máis probabilidades de lucrar co pagamento de DRG. Non obstante, Medicare require que o hospital comparta parte do pagamento de DRG co centro de rehabilitación ou o coidado da casa para compensar os custos adicionais asociados a estes servizos.
Vexa unha lista de DRGs
A lista actual de DRGs (a partir de 2017) está dispoñible aquí.
Máis información sobre DRGs
Como un DRG determina o que se paga un hospital?
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid, PPS de pacientes hospitalizados agudos.
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid, deseño e desenvolvemento do grupo relacionado de diagnóstico . Outubro de 2016.
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid, Programa de redución de lecturas hospitalarias. Abril de 2016.
> New England Journal of Medicine Catalyst. Mellora dos incentivos hospitalarios con mellores datos de custos. 10 de abril de 2017.