Medicare e moitas compañías de seguro de saúde pagan hospitais mediante DRGs ou agrupacións relacionadas con diagnóstico . Isto significa que o hospital recibe o seu pago en función do diagnóstico do paciente admitido en vez de depender do que realmente pasou coidando ao paciente hospitalizado.
Se un hospital pode tratar a un paciente e gastar menos cartos que o pagamento de DRG por esa enfermidade, o hospital obtén un beneficio.
Se, ao tratar o paciente hospitalizado, o hospital gasta máis diñeiro que o pagamento por DRG, o hospital perderá cartos na hospitalización do paciente. Esta é a intención de controlar os custos de coidados de saúde fomentando o coidado eficiente dos pacientes hospitalizados.
Por que debería coidar como se determina un DRG
Se es un paciente, comprender os conceptos básicos sobre os factores que afectan a súa asignación de DRG pode axudarche a comprender mellor a túa factura hospitalaria, o que está pagando a túa compañía de seguros de saúde ou o de Medicare ou por que foi asignado a un DRG en particular.
Se vostede é un médico e non un paciente, entender o proceso de asignación dun DRG pode axudarche a comprender como a súa documentación no historial médico afecta o DRG e que o Medicare reembolsará a hospitalización dun paciente. Tamén o axudará a entender por que os codificadores e o persoal de cumprimento fanlle as preguntas que fan.
Pasos para determinar un DRG
Esta é unha redución simplificada dos pasos básicos que utiliza un codificador do hospital para determinar o DRG dun paciente hospitalizado. Non é exactamente como funciona o codificador; no mundo real, os codificadores teñen moita axuda do software.
- Determine o diagnóstico principal para a admisión do paciente.
- Determine se existe ou non un procedemento cirúrxico.
- Determine se existían condutas ou complicacións complicadas significativas. Unha condición comórbida é un problema médico adicional que ocorre ao mesmo tempo que o principal problema médico. Pode ser un problema relacionado ou totalmente non relacionado.
Un exemplo
Digamos que a vella señora Gomez chega ao hospital cun pescozo femoral roto, coñecido máis comúnmente como unha cadeira rota . Ela require cirurxía e sofre un reemplazo total da cadeira . Mentres se está recuperando da cirurxía da cadeira, o seu problema crónico cardíaco resalta e desenvolve insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda. Finalmente, os médicos conseguen que a insuficiencia cardíaca de Mrs. Gomez está baixo control, cura ben e é liberada nun centro de rehabilitación hospitalaria para unha terapia física intensa antes de volver a casa.
O diagnóstico principal da señora Gomez sería unha fractura do pescozo do fémur. O seu procedemento cirúrxico está relacionado co seu diagnóstico principal e é un reemplazo total da cadeira. Ademais, ten unha condición comórbida importante: insuficiencia cardíaca congestiva sistólica aguda.
Cando o codificador conecta toda esta información no software, o software escupará un DRG de 469, titulado "Reemplazo de articulación principal ou reajuste de extremidade inferior co MCC".
Máis sobre o paso 1: Diagnóstico principal
A parte máis importante de asignar un DRG é obter o diagnóstico principal correcto. Isto parece simple, pero pode ser difícil, especialmente cando un paciente ten varios problemas médicos diferentes ao mesmo tempo. Segundo o CMS , "o principal diagnóstico é a condición establecida despois do estudo para ser principalmente responsable da admisión".
O diagnóstico principal debe ser un problema que estivo presente cando foi ingresado no hospital; Non pode ser algo que se desenvolve despois da túa admisión. Isto pode ser complicado xa que ás veces o seu médico non sabe o que realmente está mal contigo cando está ingresado no hospital.
Por exemplo, talvez estea ingresado ao hospital con dor abdominal, pero o médico non sabe o que está causando a dor. Leva un pouco de tempo para determinar que ten cancro de colon e que o cancro de colon é a causa da súa dor. Dado que o cancro de colon estaba presente na admisión, aínda que o médico non sabía o que estaba causando a dor cando foi ingresado, o cancro de colon pode ser asignado como o seu principal diagnóstico.
Máis sobre o paso 2: Procedemento quirúrgico
Aínda que isto pareza cortado e seco, como a maioría das cousas sobre o seguro de saúde e Medicare, non o é. Hai un par de regras que determinan se e como un procedemento quirúrgico afecta un DRG.
En primeiro lugar, Medicare define o que conta como un procedemento cirúrxico para os efectos de asignar un DRG, e o que non conta como un procedemento cirúrxico. Algunhas cousas que parecen procedementos cirúrxicos para o paciente que teñen o procedemento non contan como un procedemento cirúrxico á hora de asignar o seu DRG.
En segundo lugar, é importante saber se o procedemento cirúrxico en cuestión está na mesma categoría de diagnóstico principal que o diagnóstico principal. Cada diagnóstico principal forma parte dunha importante categoría de diagnóstico, aproximadamente baseada nos sistemas do corpo. Se o Medicare considera que o seu procedemento quirúrgico está dentro da mesma categoría de diagnóstico principal que o seu diagnóstico principal, o seu DRG será diferente do que o Medicare considere que o seu procedemento quirúrgico non ten relación co seu principal diagnóstico. No exemplo anterior coa señora Gomez, Medicare considera que a cirurxía de reemplazo da cadeira ea cadera fracturada están na mesma categoría de diagnóstico.
Máis sobre o paso 3: condicións e complicacións comórbidas
Dado que usa máis recursos e probables custos máis para coidar a un paciente como a señora Gomez que ten tanto un cadeira rota como unha insuficiencia cardíaca aguda e congestiva do que fai para coidar a un paciente con cadera rota e sen outros problemas, moitos DRG tómano en conta. Medicare aínda distingue entre as principais condicións comórbidas como a insuficiencia cardíaca congestiva aguda ou a sepsis e as condicións comórbidas non tan importantes como un aumento intenso da EPOC crónica debido a que as principais condicións comórbidas requiren máis recursos para o tratamento que as condicións comórbidas non tan importantes. . En casos como este, pode haber tres DRGs diferentes, coñecido como triplete DRG:
- Un DRG de menor custo para o diagnóstico principal sen condicións ou complicacións comórbidas.
- Un DRG de mediano pago para o diagnóstico principal cunha condición comorbid non tan grande. Isto é coñecido como un DRG cun CC ou unha c omorbid c ondition.
- Un DRG de maior pagamento para o diagnóstico principal cunha condición comórbida importante, coñecida como DRG cun MCC ou m cor a corrente.
Se vostede é un médico que obtén preguntas do codificador ou do departamento de cumprimento, moitas destas preguntas estarán destinadas a determinar se o paciente estaba a ser tratado por un CC ou MCC durante a súa estadía no hospital ademais de ser tratado polo principal diagnóstico.
Se vostede é un paciente que mira a súa factura ou unha explicación de beneficios ea súa compañía de seguros de saúde paga as hospitalizaciones baseadas no sistema de pagamento de DRG, verá isto reflectido no título do DRG que lle foi asignado. Un título de DRG que inclúe "con MCC" ou "con CC" significa que, ademais de tratar o diagnóstico principal que foi admitido, o hospital tamén utilizou os seus recursos para tratar unha condición comórbida durante a súa hospitalización.