Medicare e certas compañías privadas de seguros de saúde pagan as hospitalizaciones dos seus beneficiarios usando un sistema de pago DRG . Cada vez que se admite como hospitalizado nun hospital, ese hospital atribúe un DRG a esa admisión. O hospital recibe un importe fixo por ese DRG, independentemente do diñeiro que realmente gasta tratalo. Se un hospital pode tratalo eficazmente por menos diñeiro que o que paga o Medicare polo seu DRG, o hospital gaña cartos con esa hospitalización.
Se o hospital gasta máis cartos que o que lle dá Medicare ao seu DRG, o hospital perde diñeiro nesa hospitalización.
Máis información sobre isto en " DRG 101: ¿Que é un DRG e como funciona? "
Para descubrir o que se paga un hospital para unha hospitalización particular, primeiro debes saber que DRG foi asignado para esa hospitalización. Ademais, debes coñecer a taxa mixta do hospital. Chame ao departamento de facturación, contabilidade ou xestión de casos do hospital e pregúntelle cal é a taxa de mesturas de Medicare.
Descubrir o diñeiro que un hospital recibe pagado por un DRG dado
Cada DRG ten un peso relativo baseado na cantidade media de recursos que leva a atención dun paciente asignado a ese DRG. Pode buscar o peso relativo para o seu DRG particular baixando unha gráfica proporcionada polos Centros de Servizos de Medicare e Medicaid seguindo estas instrucións:
- Ir a esta páxina web no sitio web de CMS.
- Desprácese ata o final da páxina. Localice a zona titulada "Descargas".
- Descargar a táboa 5.
- Abre o ficheiro que mostra a información como unha folla de cálculo de Excel (o ficheiro que remata con ".xlsx").
- A columna marcada como "pesos" mostra o peso relativo de cada DRG.
O peso medio medio é de 1,0. Os DRG cun peso relativo inferior a 1,0 son menos intensivos para o tratamento e xeralmente son menos custosos. Os DRG cun peso relativo de máis de 1.0 generalmente requiren máis recursos para tratar e son máis caros para tratar. Canto maior sexa o peso relativo, máis recursos son necesarios para tratar a un paciente con ese DRG.
Para descubrir o diñeiro que pagou o seu hospital pola súa hospitalización, debe multiplicar o peso relativo do seu DRG pola taxa combinada do seu hospital. Aquí tes un exemplo cun hospital que ten unha taxa mixta de 6.000 dólares cando o peso relativo do DRG é de 1,3:
$ 6,000 X 1,3 = $ 7,800. O seu hospital recibiu 7.800 dólares para a súa hospitalización.
Como funciona o traballo dun hospital?
Dado que os custos dos recursos sanitarios e os traballadores varían en todo o país e ata desde o hospital ao hospital, Medicare asigna unha taxa diferente a todos e cada hospital que acepta Medicare. Por exemplo, un hospital en Manhattan, Nova York probablemente ten maiores custos laborais, custos máis altos para manter as súas instalacións e maiores custos de recursos que un hospital en Knoxville, Tennessee. O hospital de Manhattan probablemente ten unha maior taxa de mestura que o hospital de Knoxville.
Outras cousas que os factores de Medicare determinan na determinación da taxa de tránsito do hospital inclúen ou non un hospital de ensino con residentes e internos, sexa ou non nunha zona rural e se se preocupa ou carece dunha parte desproporcionada da poboación pobre e non asegurada. Cada unha destas cousas tende a aumentar a taxa mixta dun hospital.
Cada mes de outubro, Medicare atribúe a cada hospital unha nova taxa mixta. Deste xeito, Medicare pode axustar canto paga un determinado hospital baseado non só en tendencias a nivel nacional como a inflación, senón tamén nas tendencias rexionais. Por exemplo, como un área xeográfica vólvese máis desenvolvida, un hospital dentro desa área pode perder a súa designación rural.
Fontes:
Federal Register, Programa de Medicare; Sistemas de pagamento prospectivo hospitalario para hospitais de coidados agudos e hospital de atención a longo prazo. Cambios de política prospectiva do sistema de pagos e taxas do ano fiscal 2016; Revisións dos requisitos de informes de calidade para provedores específicos, incluídos os cambios relacionados co programa de iniciación de rexistro electrónico de saúde; Extensións do Programa de hospedeiro rural pequeno dependente de Medicare e do axuste de pagamentos a baixo volume para hospitais, 17/08/15.