O reembolso do seguro depende da precisión da codificación médica
A codificación médica é un factor importante na obtención do reembolso do seguro, así como no mantemento dos rexistros dos pacientes. As reclamacións de codificación permiten que o asegurador coñeza a enfermidade ou a lesión do paciente e o método de tratamento.
A adxudicación de reclamacións médicas é o proceso que utilizan as aseguradoras para examinar a codificación e decidir se un reembolso, negación ou redución dun procedemento.
Se hai un erro na codificación, pode causar a denegación. O diagnóstico ou o procedemento facturado pode non estar cuberto polo programa de seguro, ou só se pode cubrir parcialmente, aínda que sexa preautorizado
Como resultado, o provedor non se pode pagar por completo polo servizo prestado, ou o paciente pode ser inesperadamente responsable de pagar os servizos do seu peto.
Riscos de sobrecodificación e codificación insuficiente
Tamén pode haber consecuencias legais e económicas para a codificación médica inexacta. A codificación excesiva é informar códigos dun xeito que resulta nun pagamento máis elevado por parte da aseguradora. Isto pode considerarse como fraude e levar á acusación, con sancións legais e económicas.
O problema oposto é a codificación insuficiente, sen incluír códigos para todos os procedementos realizados ou codificándoos para procedementos que se reembolsan a un ritmo máis baixo. Isto resulta en ingresos perdidos para o proveedor.
A información máis básica requirida para as reclamacións de codificación son códigos de ICD (Clasificación Internacional de Enfermidades) coñecidos como códigos de diagnóstico.
Diagnóstico e códigos de procedemento
Os códigos de diagnóstico úsanse para describir o diagnóstico, síntoma, condición, problema ou reclamación asociados co tratamento dun paciente.
O diagnóstico debe codificarse co máis alto nivel de especificidade para a visita.
Xeralmente, os códigos ICD úsanse xunto cos códigos HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). Os códigos HCPCS están definidos en tres niveis.
- Os códigos de Nivel I CPT (Actual Current Terminology) están compostos por números de 5 díxitos e son xestionados pola American Medical Association (AMA). Os códigos CPT empréganse para identificar servizos e procedementos médicos ordenados por médicos ou por outros profesionais con licenza.
- Os HCPCS de Nivel II son códigos alfanuméricos que consta dunha letra alfabética seguida de catro números e son xestionados por The Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS). Estes códigos identifican servizos non médicos como servizos de ambulancia, equipos médicos duradeiros e farmacias.
- Os códigos de nivel III son códigos alfanuméricos W, X, Y ou Z seguidos dun código numérico de catro díxitos. Se non se coñece como códigos locais, estes códigos úsanse como código misceláneo cando non hai un código de nivel I ou de nivel II para identificalo.
Os códigos máis complexos son os DRG's (Diagnostic Groups Related). Os DRG son unha combinación de:
- Diagnóstico
- Procedementos
- Complicacións
- Síntomas
- Condicións preexistentes
- Idade e xénero
Os DRGs só se usan para codificar solicitudes de internamento. Moitas aseguradoras pagan segundo o DRG, polo tanto, a precisión de todos os compoñentes é esencial para o reembolso de reclamacións adecuadas.
Unha reclamación precisa depende de varios compoñentes. Manténdose ao tanto dos cambios de codificación anuais, seguindo as pautas de codificación estándar e mantendo rexistros detallados dos pacientes son formas simples de asegurar que as reclamacións médicas sexan precisas.