A documentación médica é esencial para o traballo dun codificador médico . A principal responsabilidade dun codificador médico é transformar a información nos rexistros médicos en códigos de diagnóstico e procedementos de facturación . Ao codificar as notas do médico, é importante nunca asumir. Se non está seguro ou non está claro, sempre obtén a aclaración do médico.
Hai dous tipos de documentación médica que axudan a un codificador médico na codificación, que son notas da oficina e notas operativas.
- As notas da oficina consisten no motivo da visita do paciente, síntomas, enfermidades e diagnósticos, resultados do médico, plan de tratamento e plan de seguimento.
- As notas operativas consisten no diagnóstico preoperatorio, o diagnóstico postoperatorio, os servizos e os procedementos realizados e unha descrición de todo o que ocorreu antes, durante e despois do procedemento.
Ao aclarar a documentación, asegúrese de que todas as notas escritas polo médico apoien o diagnóstico e os procedementos. Ademais, asegúrese de que o diagnóstico forneza a necesidade médica dos procedementos indicados nas notas.
Asignar códigos ICD-10 e códigos CPT
O codificador médico debe asignar códigos ao diagnóstico e aos procedementos documentados nos rexistros do paciente.
Códigos de diagnóstico
Os códigos de diagnóstico son asignados a partir do libro da Clasificación Internacional de Enfermidades (ICD). A edición actual é ICD-10 . ICD-10 foi implementado polos Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) o 1 de outubro de 2015, substituíndo a ICD-9.
Os servizos prestados antes do 1 de outubro de 2015 deberán facturarse con códigos ICD-9 aínda que os servizos non se facturen ata o 1 de outubro de 2015. Os servizos prestados tras a implementación da CID-10 o 1 de outubro de 2015 deberán facturarse con ICD -10 códigos.
Códigos de procedemento
Os códigos de procedemento están asignados a partir do libro de Terminoloxía procesual actual (CPT) determinado pola American Medical Association (AMA).
O libro CPT enumera os códigos CPT , o procedemento de correspondencia e as definicións utilizadas por médicos, hospitais ambulatorios e centros cirúrxicos ambulantes (ASC). Os procedementos de internamento hospitalario non están incluídos no libro CPT. Estes códigos atópanse no libro ICD-10-PCS, un reemplazo para ICD-9 Volume 3.
Manter a actualidade nas orientacións de codificación
- Visita o sitio web de AMA. O sitio fornece adicións, caducidades, actualizacións e revisiones ao manual de codificación. O sitio web de AMA axuda aos codificadores a manter os seus coñecementos profesionais e as súas habilidades actualizadas, participar en eventos que axudan a desenvolver e manter a competencia de codificación, familiarizarse coas directrices e regulamentos e obter información para mellorar a calidade do seu traballo. AHIMA e AAPC tamén teñen sitios web que proporcionan información puntual, detallada e actualizada aos codificadores médicos nunha base regular.
- Obter actualizacións de codificación CMS. CMS publica anualmente actualizacións ao sitio web de CMS. Tamén ofrece recursos de provedores, estatutos e regulamentos e información de Medicare específica para o provedor. Os operadores de Medicare tamén son unha fonte excelente para os cambios de actualización regular. Os codificadores poden rexistrarse para listservs.
- Rede con outros codificadores. A codificación é unha área tan extensa, un codificador non pode saber todo o que hai que saber sobre a codificación. Ás veces os codificadores atópanse en situacións nas que precisan asistencia adicional. Os codificadores poden ser un gran recurso, moitas veces o mellor recurso, un para o outro. Aínda que a información compartida é esencial, é importante ter coidado co consello ou a asistencia. Os foros de codificación son unha área para estar lonxe. Calquera pode responder preguntas sobre foros de codificación que poidan levar un codificador a violar as normativas de codificación.
- Ler as instrucións CPT. As instrucións do manual do código CPT están específicamente alí para axudar aos codificadores con toda a información pertinente sobre a codificación, como a forma de atopar códigos, categorías de códigos, descricións de códigos, cales son os códigos que se poden facturar e cales códigos se deben facturar por si só.