¿O buprenorfino é o futuro do tratamento da dor crónica?
A valor nominal, a crise opioide ea dor crónica están directamente opostas. Aínda que o CDC sinala que "a evidencia sobre a terapia opioide a longo prazo para a dor crónica fóra da asistencia ao final da vida permanece limitada, con probas insuficientes para determinar os beneficios a longo prazo contra a terapia con opiáceos", o feito é que os opiáceos son os principal intervención para o tratamento da dor crónica.
Aínda que os prestadores de atención primaria poden prescribir opioides por dor crónica, son reacios a facelo por medo á sobredose ou dependencia do paciente. A maioría dos médicos de atención primaria atopan a perspectiva de dar aos pacientes opioides por un longo período de tempo demasiado estresantes e rápidamente refírense a estes pacientes a especialistas en dor.
A pesar da reticencia ao tratalo, a dor crónica é cada vez máis frecuente. En 2010, o 31 por cento dos estadounidenses experimentaron dor crónica, que se define como unha dor de máis de tres a seis meses. Debido a que a gran maioría das persoas con dor crónica presente aos médicos de atención primaria, sería un gran avance se tivésemos algunha alternativa segura e efectiva aos opiáceos, algúns medicamentos que estes médicos sentirían cómodos de prescribir. Un medicamento chamado buprenorfina pode axudar algún día a esta factura.
Que é a buprenorfina?
A buprenorfina pertence a unha clase de fármacos chamados agonistas-antagonistas opiáceos.
Ademais doutro fármaco que combina buprenorfina e naloxona (Suboxone), a buprenorfina úsase como terapia de substitución de opiáceos para tratar a dependencia de opiáceos (dependencia de heroína ou narcóticos recetados). Estas drogas funcionan evitando síntomas de abstinencia cando unha persoa que depende de opioides deixa de tomar opiáceos.
A buprenorfina é un derivado opioide semisintético da tebao alcaloide opio, que se atopa na amapola opia ( Papaver somniferum ). En realidade, demoráronse décadas para que os investigadores sintetizaran o medicamento e houbo moitos intentos fallidos antes de que unha empresa farmacéutica inglesa fose finalmente en 1966. En 1978 introduciuse unha formulación intravenosa de buprenorfina, seguida dunha iteración sublingual (aplicada baixo a lingua) en 1982. En 1985, a buprenorfina foi introducida nos Estados Unidos como analxésico opiáceo.
Cómo funciona
A buprenorfina ten mecanismos de acción moi específicos que o fan envexable non só para tratar a dependencia de opiáceos, senón tamén a dor crónica.
En primeiro lugar, a buprenorfina ten unha alta afinidade de unión ao receptor μ-opioide, que é responsable do alivio da dor. Ademais, a buprenorfina ten unha taxa de disociación lenta do receptor μ-opioide, o que significa que permanece unido máis ao receptor e ten un efecto prolongado.
En segundo lugar, aínda que a buprenorfina gústalle bastante o receptor μ-opioide, actúa só como un agonista do receptor μ-opioide parcial, o que significa que mentres a buprenorfina impide a retirada de opiáceos, as súas accións son menos potentes que os opiáceos.
En terceiro lugar, a buprenorfina é un antagonista do receptor κ-opioide completo.
A activación do receptor κ-opioide resulta nos efectos eufóricos e psicóticos dos opiáceos. Noutras palabras, a buprenorfina non o fará "alta".
Administración
Como mencionado anteriormente, a naloxona combínase a miúdo con buprenorfina en forma de suboxona. Naloxone é un antagonista de receptores opiáceos de acción curta. Cando se combina en doses baixas con buprenorfina, a naloxona pode contrarrestar os efectos secundarios opioides perigosos, incluída a depresión respiratoria, a sedación e a hipotensión, sen diminuír a analxésia ou o alivio da dor. Ademais, a adición de naloxona a buprenorfina serve como un elemento disuasivo para o abuso de sustancias.
Segundo o NIH:
Buprenorphine vén como unha tableta sublingual. A combinación de buprenorfina e naloxona vén como unha tableta sublingual (Zubsolv) e como unha película sublingual (Suboxone) para tomar baixo a lingua e como unha película bucal [Bochecha] (Bunavail) para aplicar entre as gomas e as fazulas.
A buprenorfina tamén vén nun parche transdérmico, a formulación intravenosa e, máis recentemente, un spray sublingual. En decembro de 2017, anunciouse que a FDA estaba a revisar o novo spray sublingual para o tratamento da dor aguda.
Efectos secundarios
Aínda que non sexa tan perigoso como os opiáceos, tanto a buprenorfina como a suboxona poden ter efectos secundarios negativos, entre eles o seguinte:
- Dor nas costas
- Visión turba
- Estreñimiento
- Dificultade con sono
- Tonto entumecido
- Cefalea
- Dolores de estómago
- Dor de lingua
Efectos secundarios máis graves, como dificultade para respirar ou inchazo da boca ou lingua, requiren atención médica inmediata. É importante destacar que a mestura de buprenorfina con outras drogas como benzodiazepinas pode ser letal.
Buprenorfina para dor crónica
Nunha revisión sistemática publicada en decembro de 2017, Aiyer e coautores examinaron a eficacia da buprenorfina na xestión da dor crónica. Os investigadores analizaron 25 ensaios aleatorios controlados que inclúen cinco formulacións de buprenorfina:
- Buprenorfina intravenosa
- Buprenorfina sublingual
- Buprenorfina / naloxona sublingual (suboxona)
- Buprenorfina bucal
- Buprenorfina transdérmica
En xeral, os investigadores descubriron que 14 de 25 estudos suxeriron que a buprenorfina en calquera formulación era eficaz para o tratamento da dor crónica. Máis específicamente, 10 de 15 estudos demostraron que a buprenorfina transdérmica era efectiva, e dous de tres estudos demostraron que a buprenorfina bucal era efectiva. Só un dos seis estudos indicou que a buprenorfina sublingual ou intravenosa era eficaz para o tratamento da dor crónica. Importante, non se rexistraron efectos adversos graves en ningún dos estudos, o que indica que a buprenorfina é segura.
En 2014, Cote e coautores publicaron unha revisión sistemática que examinou a eficacia da buprenorfina sublingual para o tratamento da dor crónica. Aínda que a maioría dos estudos que analizaron foron observacionais e de baixa calidade, os investigadores descubriron que a buprenorfina sublingual era efectiva no tratamento da dor crónica. Notablemente, Cote e coautores compilaron a seguinte lista de posibles beneficios da buprenorfina:
- Aumento da eficacia na dor neuropática debido ao seu exclusivo perfil farmacolóxico.
- Facilidade de uso nos anciáns e na insuficiencia renal debido ao seu mínimo efecto sobre a vida media e os metabolitos.
- Menos inmunosupresión comparada con morfina e fentanilo baseándose en probas moi limitadas a partir do traballo preclínico e clínico.
- Efecto do teito para a depresión respiratoria cando se usa sen outros depressores do sistema nervioso central, quizais porque a actividade intrínseca para producir analxésia pode ser inferior á de depresión respiratoria.
- Menos efecto sobre o hipogonadismo, como se demostra na terapia de mantemento.
- Menor desenvolvemento da tolerancia, posiblemente a través do antagonismo do receptor kappa ou do agonismo do tipo opioide-receptor (ORL-1).
- Efecto antihiperalalxico, talvez debido ao antagonismo do receptor kappa ou o agonismo ORL-1.
- Efecto antidepresivo en pacientes que non responden á terapia convencional.
Curiosamente, é a hipótese de que, debido ás súas propiedades vinculantes, a buprenorfina pode axudar persoas que experimentan hiperalgesia inducida por opiáceos.
Nun artigo titulado "Unha revisión integral da hiperalgesia inducida por opiáceos", Lee e co-autores hiperláxase inducida por opiáceos como o seguinte:
A hiperalgesia inducida por opiáceos (OIH) defínese como un estado de sensibilización nociceptiva causada pola exposición aos opioides. A condición caracterízase por unha resposta paradoxal pola cal un paciente que recibiu opiáceos para o tratamento da dor pode realmente facerse máis sensible a certos estímulos dolorosos. O tipo de dor experimentado pode ser o mesmo que a dor subxacente ou pode ser diferente da dor subyacente orixinal. OIH parece ser un fenómeno definido e definitivo que podería explicar a perda da eficacia opiádica nalgúns pacientes.
De nota, a dor nociceptiva é a dor aguda resultante do dano a unha parte do corpo. É a hipótese de que a buprenorfina ten propiedades antinococientes.
Nun artigo de 2014 publicado en Anestesioloxía , Chen e coautores escriben o seguinte:
A buprenorfina demostrou revertir a hiperalgesia inducida por opiáceos a través da antinococição inducida por buprenorfina. Por outra banda, a buprenorfina é un antagonista do receptor κ e pode competir co efecto da dinorfina espinal, un agonista do receptor κ endóxeno. Debido a que a dinorfina da columna vertebral aumenta despois da exposición aos opiáceos e contribúe a OIH, este efecto competitivo da buprenorfina no sitio de unión ao receptor κ pode diminuír o efecto da dinorfina espinal resultando na diminución da OIH.
Prescrición de buprenorfina
En termos limitados, en Estados Unidos, a buprenorfina xa se usa para tratar a dor crónica. Suboxone prescribe fóra da etiqueta para o tratamento da dor crónica. Ademais, o parche transdérmico de buprenorfina está dispoñible para o tratamento da dor crónica severa nos Estados Unidos.
Non obstante, non existe opinión de consenso respecto da eficacia do uso de buprenorfina para este fin. Actualmente, os poucos estudos que examinan o efecto da buprenorfina na dor crónica son moi dispares nos seus enfoques e, polo tanto, son moi difíciles de comparar entre si.
Antes de que a prescripción de buprenorfina para o tratamento da dor crónica tórnase unha práctica baseada na evidencia, deberían resolverse varios problemas. Por exemplo, os estudos actuais usan unha variedade de escalas de clasificación de dor ao avaliar a eficacia proporcionando así unha análise inconsistente. Deberían estandarizarse as escalas de clasificación da dor nos estudos que estudan a buprenorfina. Ademais, deberían examinarse as estratexias de dosificación ea vía de administración para diferentes presentacións de dor crónica.
Se a prescrición de buprenorfina para a dor crónica se converteu en evidencia, os médicos de atención primaria aparecían aparentemente para esta práctica. En 2000, a Lei de tratamento de drogodependencias de EE. UU. Fixo legal que os médicos de atención primaria proporcionasen terapia de substitución opiáceo usando as drogas Schedule III, IV e V. En 2002, a FDA aprobou un tratamento externo con buprenorfina, caracterizándoo como un medicamento Schedule III.
Todo o que o médico de atención primaria necesita facer para prescribir a buprenorfina nun ambiente externo é completar oito horas de adestramento. Non obstante, algúns provedores de atención primaria convertéronse en elixibles para prescribir buprenorfina.
Aínda que moitos médicos de atención primaria probabelmente estendan a suxestión, non sería tan estupendo pensar que os médicos de atención primaria poderían tratar algún día a dor crónica na configuración ambulatoria usando buprenorfina. Ademais dos médicos de atención primaria que teñen a capacidade de prescribir buprenorfina, o CDC tamén ten directrices para os médicos de atención primaria para tratar a dor crónica con opioides.
En esencia, as directrices CDC recomendan que os médicos de atención primaria prescriban opioides para a dor crónica só cando non son suficientes os tratamentos non opiáceos e que recetan os opiáceos coa menor dose posible. Neste contexto, a buprenorfina pode considerarse esencialmente unha alternativa opiáceo.
> Fontes:
> Aiyer R, et al. Tratamento da dor crónica con varias formulacións de buprenorfina: unha revisión sistemática dos estudos clínicos. Anestesia e analxésia. 2017. [epub antes da impresión]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfina-Naloxone Terapia na xestión da dor. Anestesioloxía. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Sublingual Buprenorphine como analxésico na dor crónica: unha revisión sistemática. Medicina da dor. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Guía CDC para a prescripción de opioides para a dor crónica - Estados Unidos, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Unha revisión integral da hiperalalxia inducida por opiáceos. Médico da dor. 2011; 14 (2): 145-61.