O pagador secundario de Medicare (MSP) é unha parte importante da presentación de reclamacións que deben ser entendidas por billers médicos. As regras poden ser complexas. As oficinas médicas que facturan a Medicare deben asegurarse de que os seus empregados responsables da preparación e presentación de reclamacións estean ben adestrados e estean ao día sobre as directrices e as normativas. Considere asistir a eventos e oportunidades de adestramento.
Que é MSP?
Medicare Secondary Payer ou MSP refírese a beneficios de Medicare cando Medicare non é o principal seguro. Medicare require que todos os provedores de coidados de saúde saiban determinar cando Medicare é o seguro primario ou secundario para os seus pacientes de Medicare.
Familiarízate co CWF
O CWF ou Common Work File é a aplicación de Medicare que mantén información sobre a cobertura dos beneficiarios de Medicare . Asegúrese de comprobar sempre o CWF para revisar a información MSP para obter outra cobertura de seguro de saúde.
Pacientes para quen Medicare é o principal pagador
Medicare é o principal contribuínte para un paciente que cumpre estes requisitos:
- 65 anos ou máis e ten un pequeno plan de saúde grupal a través do seu propio empregador actual ou a través do empresario actual do seu cónxuxe
- 65 anos ou máis con seguro a través dun plan de xubilación
- Disabled e ten un pequeno plan de saúde grupal a través do seu propio empresario actual ou a través do empresario actual do seu cónxuxe
Pacientes para quen Medicare é o pagador secundario
Medicare é o pagador secundario dun paciente que cumpre estes requisitos:
- 65 anos ou máis e ten un gran plan de saúde grupal a través do seu propio empregador actual ou a través do empresario actual do seu cónxuxe
- Disabled e ten un gran plan de saúde grupal a través do seu propio empregador actual ou a través do empresario actual do seu cónxuxe
- Está cuberto pola Compensación do Traballador
- Está cuberto por un seguro de accidente ou responsabilidade civil
O que fai Medicare Se o seguro primario rexeita a reclamación?
Nos casos en que o seguro principal nega a reclamación, Medicare só pode pagar por certos motivos de denegación, como por exemplo:
- A política do asinante finalizou
- A compensación do traballador determinou que os servizos non están cubertos
- O seguro de accidente ou de responsabilidade nega ou leva moito tempo pagar. O fornecedor pode ser elegível para un pagamento condicional se se espera que a demanda teña un tempo extenso para pagar.
Usando os códigos de condición FL 18-28
Código 02: A condición está relacionada co emprego
Código 03: Paciente cuberto por un seguro non reflectido aquí
Código 05: Lien foi arquivada
Código 06: Paciente do ESRD nos primeiros 30 meses do seu dereito
Código 08: O beneficiario non proporcionaría información sobre outra cobertura de seguro
Código 09: Non se usa ningún paciente nin cónxuxe
Código 10: O paciente e / ou o cónxuxe están empregados pero non existe a cobertura de EGHP
Código 11: beneficiario con discapacidade, pero sen cobertura LGHP
Código 28: A EGHP do paciente e do cónxuxe é secundaria
Código 29: O beneficiario e / ou o membro da familia LGHP de discapacidade é secundario a Medicare
Código 77: O provedor acepta ou está obrigado / obrigado debido a un acordo ou lei contractual que acepta o pagamento dun pagador principal como pago total. Non se fará ningún pagamento de Medicare.
Usando os códigos de ocorrencia FL 31-34
Código 01: Accidente - cobertura de pagamento médico do beneficiario
Código 02: Non hai ningún seguro de falla involucrado (use con código de valor 14)
Código 03: Accidente - responsabilidade (uso con código de valor 47)
Código 04: Accidente - emprego relacionado (uso con código de valor 15)
Código 06: vítima criminal
Código 18: Data da xubilación do paciente / beneficiario
Código 19: Data de cesamento da xubilación
Código 24: Denegación de seguro de data
Código 33: Primeiro día de período de coordinación para os beneficiarios de ESRD cubertos por EGHP
Código A3: pagador Beneficios esgotados
Usando códigos de valores FL 39-41
Introduza o importe de pagamento do Payer A situado na FL 50 para os Códigos 12 - 43:
Código 12: Traballo beneficiario en idade ou cónxuxe
Código 13: beneficiario da ESRD no período de coordinación de 30 meses
Código 14: seguro sen culpa, incluído auto
Código 15: Compensación dos traballadores
Código 16: Servizo de saúde pública ou outra axencia federal como vítima de delitos, drogas, etc.
Código 41: pulmón negro
Código 42: Administración do veterano
Código 43: beneficiario con discapacidade menores de 65 anos con LGHP
Código 44: O provedor de cantidades acordou aceptar desde o pagador principal cando este importe é inferior ás tarifas, pero superior ao pago recibido, entón un pagador secundario de Medicare é debido. Introduza o importe total que acordou ou está obrigado a aceptar.
Código 47: Seguro de responsabilidade civil
Usando códigos de relación FL 59
Código 01: esposo
Código 04: avó / avoa
Código 05: Neto / neto
Código 07: sobriño / sobriña
Código 10: Fillo de crianza
Código 15: Ward
Código 17: Stepson / steptaughter
Código 18: Auto
Código 19: fillo
Código 20: empregado
Código 21: descoñecido
Código 22: dependente de minusválidos
Código 23: Dependente patrocinado
Código 24: Dependente do menor dependente
Código 29: outro significativo
Código 32: nai
Código 33: Pai
Código 36: Menores emancipados
Código 39: Donante de órganos
Código 40: donante cadáver
Código 41: Representante ferido
Código 43: Neno no que o asegurado non ten responsabilidade financeira
Código 53: compañeiro de vida
Código G8: outra relación
Visita Procesamento de reclamacións de Medicare no sitio web de cms.gov para obter unha lista completa de todos os códigos de facturación.