Quen paga primaria, secundaria ou terciaria para reclamacións médicas

Comprensión da coordinación dos beneficios

A coordinación de beneficios (COB) é un termo utilizado cando un paciente ten dous ou máis plans de seguro de saúde. Existen determinadas regras para determinar que plan de seguro médico paga primario (primeiro), secundario (segundo) ou terciario (terceiro). Hai varias orientacións para determinar en que orde a oficina médica debe facturar cada plan de seguro médico:

Regra dependente / non dependente

A regra dependente / non dependente aplícase ao asinante do plan de seguro de saúde e ao cónxuxe do abonado. O pagador principal é o plan de seguro de saúde que cobre ao paciente como empregado, abonado ou membro. O pagador secundario é o plan de seguro médico que abarca ao paciente como dependente.

Regra de aniversario

A regra de aniversario aplícase a nenos dependentes se os pais están casados, non están separados ou teñen unha orde de custodia conxunta que non especifica a responsabilidade da cobertura de saúde. A regra de aniversario indica que o pagador principal é determinado polo pai cuxo aniversario cae primeiro dentro do ano calendario. No caso de que ambos pais teñan o mesmo aniversario, o plan de seguro de saúde que proporcionou máis cobertura é o principal contribuínte.

Regra de custodia

A regra de custodia aplícase aos fillos dependentes de pais divorciados ou separados sen un decreto de divorcio. A orde dos contribuíntes segue esta orde:

1. O pai custodio
2. Cónxuxe do pai de custodia
3. O pai non custodio
4. Cónxuxe do pai non custodio

No caso de que exista un decreto de divorcio, o plan de seguro de saúde do pai que é asignado polos tribunais para levar a cobertura de seguro de saúde para o fillo é o principal contribuínte.

Regra de subscritor

A regra de abonado determina:

1. Cando o asinante ten un plan de seguro médico activo e un plan de COBRA ( Consolidado Omnibus Budget Reconciliation Act ), o plan de seguro de saúde activo é o principal contribuínte.
2. Cando o asinante ou o cónxuxe do abonado teñen un plan de seguro de saúde activo e un plan COBRA, o plan de seguro médico do abonado é o principal contribuínte.
3. Cando o asinante ten un plan de seguro de saúde activo e un plan de seguro de saúde inactivo, o plan de seguro médico é o principal contribuínte.
4. Cando o asinante ten dous plans de seguro de saúde activos, o plan de seguro médico que foi o máis activo é o principal contribuínte.

Medicare secundario pagador

Medicare Secondary Payer ou MSP refírese a beneficios de Medicare cando Medicare non é o principal seguro. Medicare require que todos os provedores de coidados de saúde saiban determinar cando Medicare é o seguro primario ou secundario para os seus pacientes de Medicare. Medicare é primario cando o paciente é:

1. 65 anos ou máis e ten un pequeno plan de saúde grupal a través do seu propio empregador actual ou a través do empresario actual do seu cónxuxe
2. 65 anos ou máis con seguro a través dun plan de xubilación
3. Disabled e ten un pequeno plan de saúde grupal a través do seu propio empresario actual ou a través do empresario actual do seu cónxuxe

En casos en que o seguro principal nega a reclamación, Medicare só pode pagar en determinadas situacións.

Seguro de responsabilidade de terceiros

Para os servizos relacionados cos accidentes, o seguinte seguro de responsabilidade de terceiros debe ser sempre presentado como primario:

1. Vehículo de motor ou seguro automóbil, incluída ningunha falla, política ou Med Pay
2. Seguro de Compensación do Traballador
3. Seguro de propietario do fogar
4. Seguro Malpractice
5. Seguro de responsabilidade comercial

Medicaid - O pagador do último Resort

Medicaid sempre é o pagador de último recurso. Isto simplemente significa que Medicaid sempre paga o último onde están presentes outros plans de seguro de saúde. Os destinatarios están obrigados a manter informado a Medicaid de calquera información de seguro de saúde. Os provedores tamén son responsables da notificación a Medicaid de seguros de terceiros que descubran e informan a Medicaid dos pagos de terceiros que reciben en nome do destinatario.