Como reclamacións do proceso de procesamento das compañías de seguros médicos
A adxudicación de reclamacións refírese á determinación do pagamento ou responsabilidade financeira do asegurador despois de que os beneficios do seguro do membro se apliquen a unha reclamación médica.
Como as compañías de seguros de saúde procesan e reivindican as reclamacións
A compañía de seguros de saúde recibe a reclamación e comeza coa revisión de procesamento inicial. Isto busca erros comúns e información que faltan.
Se se atopa un problema como a ortografía do nome do paciente ou o código de diagnóstico que faltan, a reclamación pode ser rexeitada para que se poida volver enviar a información correcta. Se as reclamacións se envían por vía electrónica, o procesamento inicial pode realizarse mediante un software e expulsar os que están incompletos ou semellan ter erros.
A continuación, trátase dunha revisión para verificar a reclamación contra elementos detallados das políticas de pagamento dos pagadores de seguros. Os códigos de procedemento e de diagnóstico son examinados e verificouse a designación NPI do médico. Neste punto, se a reclamación pasa, pódese pagar, e os consellos de remesas poden ser emitidos ao médico e ao paciente.
Algunhas reclamacións son enviadas para unha revisión manual por parte dos examinadores de reclamacións médicas, que poden incluír profesionais médicos e unha comprobación da documentación médica. É máis probable que sexa necesario para os procedementos non rexistrados para confirmar que eran médicamente necesarios.
Esta parte do proceso pode levar máis tempo xa que implica a obtención dos rexistros médicos .
Determinacións de pagamento da adxudicación de reclamacións
Hai tres resultados posibles de adxudicación de reclamacións. A reclamación pode pagarse se se determina que é reembolsable. Pódese negar se está determinado que non é reembolsable.
Pódese reducir, tendo determinado que o nivel de servizo facturado non é apropiado para o diagnóstico e os códigos de procedemento. Entón pagaase a un nivel inferior decidido polo examinador de créditos.
Consello de Remesas ou Explicación de Beneficios
Cando se procesan as reclamacións, o pagador notifica ao provedor os detalles da adxudicación en forma de explicación de beneficios ou consellos de remesas.
Para solicitudes con seguros secundarios ou terciarios , a información de adxudicación do pagador principal debe remitirse, coa reclamación electrónica, para a coordinación de beneficios. Esta información debería incluír:
- Importe pagador pagado : o importe en dólares pagado polo pagador
- Monto Aprobado: o importe aprobado é igual ao importe do crédito total que foi aprobado polo pagador
- Cantidade permitida: o importe permitido é igual ao importe do crédito total que permitiu o pagador.
- Importe de Responsabilidade do Paciente: a cantidade de diñeiro que é responsabilidade do paciente que representa o copago do paciente, os co-seguros e os montos deducibles
- Monto cuberto: o importe cuberto é igual ao importe do crédito total cuberto polo pagador
- Importe de desconto: o valor en dólares do desconto do pagador principal ou axuste contractual
- Data de adxudicación: a data en que a reclamación foi adxudicada e / ou paga
Nos casos en que se require unha reclamación en papel ou copia impresa, cómpre acompañar unha copia da explicación de seguro primario dos beneficios no formulario UB-04 ou CMS 1500.