Os mandatos de beneficios sanitarios son controvertidos
Os beneficios mandados (tamén coñecidos como "beneficios de seguro de saúde por mandato" e "mandatos") son os beneficios que se requiren para cubrir o tratamento de condicións específicas de saúde, determinados tipos de provedores de asistencia sanitaria e algunhas categorías de dependentes, como os nenos en adopción. Unha serie de beneficios para o coidado da saúde están obrigados por lei estatal, lei federal ou, nalgúns casos, ambas as dúas.
Entre o goberno federal e os estados, hai miles de mandatos de seguros de saúde.
Aínda que os mandatos seguen a ser engadidos como requisitos de seguro de saúde, son controvertidos. Os defensores do paciente afirman que os mandatos axudan a garantir unha protección adecuada do seguro de saúde, mentres que outros (especialmente as compañías de seguros de saúde) queixanse de que os mandatos aumentan o custo da asistencia sanitaria e do seguro de saúde.
Leis de beneficio do seguro de saúde
As leis de seguros médicas ordenadas aprobadas a nivel federal ou estatal adoitan caer nunha das tres categorías:
- Unha esixencia de que os plans de saúde abarcan varios servizos ou tratamentos de coidados de saúde, como tratamento de abuso de substancias, anticoncepción, fertilización in vitro, servizos de maternidade, prescrición e cesamento de fumar.
- Un requisito de que os plans de saúde inclúan a cobertura para o tratamento por proveedores distintos dos médicos, como acupunturistas, quiroprácticos, comadronas, terapeutas ocupacionais e traballadores sociais.
- Unha esixencia de que os plans de saúde abarcan aos dependentes e outras persoas relacionadas, como os nenos adoptados, os alumnos dependentes, os netos e os socios domésticos.
As leis de prestación de mandato son máis frecuentes para a cobertura de seguro de saúde que ofrecen os empresarios e os seguros de saúde privados adquiridos por individuos, xa sexa a través dos intercambios de seguro de saúde ou fóra de bolsa .
Pero tamén hai mandatos que se aplican a Medicare e Medicaid / CHIP .
Prestacións de seguro mandado e custo do seguro de saúde
A maioría das persoas, xa sexa a favor ou en contra dos mandatos, aceptan que os beneficios de saúde requiridos aumentan os premios de seguro de saúde. Dependendo do beneficio mandado e de como se defina ese beneficio, o aumento do custo dunha prima mensual pode aumentar de menos do 1% a máis do 5%.
Tratar de descubrir como un beneficio mandato terá un impacto sobre un premio de seguro é moi complicado. As leis de mandato difieren dun estado a outro e mesmo para o mesmo mandato, as regras e regulamentos poden variar.
Por exemplo, a maioría dos estados imparten cobertura aos quiroprácticos, pero o número de visitas permitidas pode variar de estado a outro. Un estado pode limitar o número de visitas de Quiroprácticos a catro por ano, mentres que outro estado pode permitir ata 12 visitas de Quiroprácticos cada ano. Dado que os servizos de Quiroprácticos poden ser caros, o impacto nas primas do seguro de saúde pode ser maior no estado co beneficio máis xeneroso.
Outro exemplo é a cobertura de infertilidade, que non se require baixo a lei federal, pero é requirida por varios estados. En todos estes estados, hai unha gran variación en canto ao tratamento de infertilidade que debe cubrirse, o que significa que o impacto das primas difire significativamente de estado a estado.
Ademais, a falta de mandatos tamén pode aumentar o custo das primas de saúde e seguros de saúde. Se alguén que ten un problema médico non ten a necesidade de coidados de saúde porque non está cuberto polo seu seguro, pode enfermarse e necesitar servizos máis caros no futuro. Un exemplo diso é o feito de que o coidado dental adulto non é un dos beneficios de saúde esenciais requiridos baixo a ACA, nin se require que os coidados odontológicos adultos sexan cubertos por Medicaid (algúns estados inclúen a cobertura dental nos seus programas de Medicaid, mentres que outros don 't). A falta de acceso a coidados odontológicos accesibles pode producir complicacións graves a longo prazo.
Beneficios da saúde con mandato federal
A lei federal inclúe unha serie de mandatos relacionados cos seguros:
Os beneficios básicos para a saúde da ACA (EHB).
A Lei de coidados de baixo custo foi un cambio histórico nos termos dos beneficios de saúde establecidos, creando un andar universal en función dos beneficios esenciais para a saúde que deben incluírse en cada novo plan de saúde individual e de pequenos grupos en cada estado. O requisito para incluír EHBs aplícase a todos os plans individuais e de grupo reducido con datas efectivas do 1 de xaneiro de 2014 ou posterior. A lista de EHBs inclúe:
- Servizos ambulatorios (atención ambulatorial)
- Servizos de urxencia
- Hospitalización (atención hospitalaria)
- Maternidade e coidado do neonato
- Saúde mental e servizos de desorde de uso de sustancias
- Medicamentos con receita
- Servizos e dispositivos rehabilitadores e habilitadores
- Servizos de laboratorio
- Coidados preventivos e xestión de enfermidades crónicas ( certos coidados preventivos específicos son gratuítos en todos os novos plans, independentemente de que o membro do plan cumpra a franquía).
- Os servizos pediátricos, que inclúen a atención oral e de visión (a cobertura dental e de visión adulto non son obrigados a cubrirse e hai flexibilidade en canto aos mandatos para pediatras dentais).
Con excepción dos servizos de atención preventiva e hospitalización, os EHB non teñen que estar cubertos por grandes plans colectivos (o "grupo grande" xeralmente significa plans ofrecidos por empresarios con máis de 50 empregados, aínda que hai catro estados nos que "pequeno grupo" inclúe os empregadores con ata 100 empregados ).
Os plans de grandes grupos adoitan ser bastante robustos. E algúns outros mandatos (por exemplo, a esixencia - descrita a continuación) que todos os plans ofrecidos por empresarios con 15 ou máis empregados abarcan coidados de maternidade) se aplican ao gran mercado do grupo.
Cobertura de continuación de COBRA
COBRA ofrece a certos ex empregados e aos seus dependentes o dereito de continuar a súa cobertura por un período de entre 18 e 36 meses.
Cobertura de fillos adoptivos
Certos plans de saúde deben proporcionar cobertura aos nenos colocados con familias para a adopción nas mesmas condicións que se aplican aos nenos naturais, se a adopción se fixo definitiva ou non.
Beneficios da saúde mental
Se un plan de saúde abarque os servizos de saúde mental, os límites de dólares anuais ou de duración deben ser igual ou superiores aos límites dos beneficios médicos habituais.
Estancias mínimas hospitalarias para neonatos e nais
En virtude da Lei de protección sanitaria de nacementos e nacementos de 1996, os plans de saúde non poden limitar os beneficios para calquera estadía de estadía hospitalaria relacionada co parto para a nai ou o neno recentemente nado.
Cirurxía reconstrutiva despois da mastectomía
Un plan de saúde debe proporcionar a alguén que está recibindo beneficios relacionados cunha mastectomía con cobertura para a reconstrución do peito en que se realizou unha mastectomía.
A lei dos estadounidenses con discapacidade (ADA)
Os individuos con discapacidade e sen discapacidade deben proporcionar os mesmos beneficios con respecto aos premios, deducións, límites á cobertura e períodos de espera de condicións preexistentes.
Lei de licenza familiar e médica (FMLA)
Require un empresario para manter a cobertura de saúde durante a duración dunha licenza FMLA.
Lei de dereitos de emprego e reemprego dos servizos uniformados (USERRA)
Ofrece ao empregado o dereito á continuación da cobertura sanitaria baixo os plans de saúde do empresario e ausente do traballo debido ao servizo nos servizos uniformados.
Lei de discriminación por embarazo
Os plans de saúde mantidos por empresarios que teñen 15 ou máis empregados deben proporcionar o mesmo nivel de cobertura para o embarazo que noutras condicións.
Beneficios para a saúde do Estado
Os estados difiren enormemente no número e no tipo de beneficios ordenados, pero en todos os 50 estados, hai uns 2.000 mandatos de beneficio que se estableceron nos últimos 30 anos.
Podes atopar información sobre mandatos individuais do estado de varias fontes:
- O departamento de seguros do seu estado, ao cal pode acceder dende o sitio web da Asociación Nacional de Comisarios de Seguros
- A Conferencia Nacional de Lexislaturas Estatais (NCSL)
- A compilación da Fundación Kaiser Family de Health Facts State
Baixo a ACA, todos os plans de grupo individuais e pequenos novos (efectivos desde 2014) en todos os estados deben incluír cobertura para os EHB, deben ter redes de proveedores adecuadas e deben cubrir as condicións preexistentes e emitirse sen ter en conta a historia clínica.
Ese é o estándar mínimo ao que deben adherirse os plans, pero os estados poden ir máis alá dos requisitos do ACA. Algúns exemplos de mandatos de beneficios específicos específicos do estado son a cobertura de infertilidade, a cobertura de autismo e a limitación dos custos directos das receitas.
Pero hai regras que requiren estados -máis que aseguradoras- para cubrir o custo dos mandatos de beneficio que van máis alá dos requisitos do ACA, o que significa que algúns estados optaron por aplicar novos mandatos só aos plans de grandes grupos, que non están suxeitos a Os requisitos esenciais para a prestación de saúde da ACA (sen embargo, hai que ter en conta que os plans de auto-seguros están regulados baixo as regras federales en lugar de a supervisión do estado, polo que non están suxeitos a novas esixencias que os estados impoñen; a maioría dos plans de grupo moi grandes son autoesegurados).
> Fontes:
> Fundación Familiar Kaiser. Feitos da saúde do estado
> Conferencia Nacional de Lexislaturas do Estado. Cobertura de autismo e seguro, leis estatais. 7 de xuño de 2017.
> Conferencia Nacional de Lexislaturas do Estado. A Lei de axudas económicas promulgada pola lei estatal promulgada para a reforma do seguro médico 2011-2014. 17 de xuño de 2014.
> Conferencia Nacional de Lexislaturas do Estado. Mandatos de seguros do Estado e a disposición de beneficios esenciais da ACA. 8 de marzo de 2017.