Os consumidores recibiron miles de millóns de dólares en reembolsos de MLR
A Lei de coidados de baixo custo, promulgada en 2010, realizou cambios radicales nas normas que se aplican á cobertura do seguro de saúde. Un deses cambios foi unha regra que regula a porcentaxe de premios que as compañías de seguros teñen que gastar nos custos médicos dos inscriptores, a diferenza dos gastos administrativos.
Antes da ACA, as compañías de seguros poderían establecer as súas propias pautas.
Os comisarios de seguros estatais revisarían a xustificación de premios que as aseguradoras propuxeron, aínda que o proceso de revisión non foi sempre robusto. E se unha aseguradora tiña uns gastos administrativos particularmente altos, non había moito o xeito de recorrer aos reguladores ou consumidores.
Pero a ACA impuxo un requisito de perdas médicas (MLR), que especifica a porcentaxe máxima das primas que as aseguradoras poden gastar en custos administrativos. No mercado de grandes grupos, as aseguradoras deben gastar polo menos o 85 por cento das primas sobre os custos médicos e as melloras na calidade dos coidados de saúde . Nos mercados individuais e no grupo reducido, o limiar é do 80 por cento. Así, as aseguradoras poden gastar como máximo 15 ou 20 por cento dos ingresos das solicitudes nos custos administrativos (dependendo de se o plan se vende no mercado de grandes grupos ou no mercado individual e no grupo reducido) eo resto dos primeiros dólares que a aseguradora Recolle haberá que gastarse en reclamacións médicas e cousas que melloren a calidade dos coidados de saúde dos pacientes.
O "grupo grande" refírese xeralmente ás pólizas de seguros que se venden aos empresarios con máis de 50 empregados. Pero en California, Colorado, Nova York e Vermont, os grandes plans de grupo véndense a empresarios con máis de 100 empregados, xa que o mercado de pequenos grupos nestes estados inclúe empresarios con ata 100 empregados.
Que foron os MLR de Aseguradoras antes do ACA?
As regras do MLR da ACA entraron en vigor en 2011. Antes diso, case dous terzos das aseguradoras xa estaban gastando a maioría dos premios dos seus membros por reclamacións médicas, pero non había un mecanismo para abordar os que non estaban " t.
E variou significativamente dun mercado a outro. Segundo unha análise da Oficina de Responsabilidade do Goberno, o 77 por cento das grandes aseguradoras do grupo e o 70 por cento das aseguradoras de pequenos grupos xa cumpriron as novas directrices de MLR en 2010 (antes de que entraron en vigor), pero só o 43 por cento das aseguradoras individuais do mercado gastan o 80 por cento dos ingresos premios por custos médicos ese ano. E segundo datos da CMS, o 45 por cento das persoas con cobertura de seguro de mercado individual en 2010 estaban cubertas por plans que pasaban polo menos o 25 por cento dos ingresos por premios en gastos administrativos.
É importante ter en conta que só o 7 por cento dos estadounidenses teñen cobertura no mercado individual, mentres que o 49 por cento teñen cobertura no mercado patrocinado por empresarios, incluídos os grandes e pequenos empresarios.
Os custos administrativos sempre foron inferiores cando o asegurador pode cubrir máis vidas con cada compra do plan.
É por iso que os requisitos de MLR son máis rigorosos para as aseguradoras de grandes grupos que para o grupo reducido e as aseguradoras do mercado individual.
Como se cumpren as regras do MLR?
As regras MLR da ACA se aplican a todos os plans totalmente asegurados no grupo individual, pequeno e grande, incluídos os plans de avó e avogado. Pero non se aplica aos plans de auto-seguros (canto maior sexa o empresario, o máis probable é que se autoinsurban, en lugar de cobrar cobertura para os seus empregados: o 61 por cento de todos os traballadores con cobertura patrocinada por un empresario están cubertos por un autosuficiente plans).
Ao 31 de xullo de cada ano, as aseguradoras informan a CMS cos seus datos de ingresos e gastos aplicables do ano anterior.
As aseguradoras consideran que cumpriron os requisitos do MLR se gastaron polo menos o 85 por cento das primas de grupo grandes na atención médica e melloras de calidade, e o 80 por cento do pequeno grupo e as primas dos mercados individuais en atención médica e melloras de calidade.
As aseguradoras que non cumpren eses obxectivos teñen que enviar rebaixas aos titulares de carteira, reembolsándolles esencialmente o importe das primas demasiado elevadas. Os requisitos de MLR entraron en vigor en 2011, e as primeiras controis de desconto foron enviadas en 2012. Desde 2014, os montos de desconto foron baseados no MLR medio de tres anos dunha aseguradora, en lugar de só a MLR do ano anterior.
O HHS pode impoñer sancións monetarias a aseguradoras que non reporten datos de MLR ou que non cumpran os requisitos de desconto.
Quen recibe reembolsos?
En 2017, preto de 3,9 millóns de persoas recibiron descontos MLR, xa sexa directamente das súas compañías de seguros ou pasaron dos seus empregados. Isto é só un 1,2 por cento da poboación de EE. UU., Polo que a maioría da xente non obtén descontos MLR. Por suposto, as regras do MLR da ACA só se aplican aos plans patrocinados por empresarios totalmente asegurados e aos plans de mercado individuais. Non se aplican a plans de grupo auto-asegurados, nin a Medicare e Medicaid, que abarcan un gran anaco da poboación (pero hai regras separadas de MLR para os plans de Medicare Advantage e Parte D e para os plans de atención xestor de Medicaid ).
Pero mesmo nos plans de saúde que están suxeitos ás regras do MLR da ACA, a maioría está en conformidade e non ten que enviar cheques de desconto. E o cumprimento mellorou co paso do tempo. O 95 por cento das persoas con cobertura individual de saúde do mercado estaba cuberto por plans que cumpriron os requisitos de MLR en 2016 (en oposición a só o 62 por cento dos membros en 2011). No gran mercado do grupo, o 96 por cento dos inscritos están en plans que cumpriron as regras de MLR en 2016 e no mercado de pequenos grupos, o 90 por cento dos inscritos estiveron cubertos por plans conformes a MLR en 2016.
Os descontos MLR baséanse no bloque enteiro de negocio de cada asegurador en cada segmento de mercado (grupo grande e grupo individual / pequeno). Polo tanto, non importa que porcentaxe dos seus premios se gastaron nos seus custos médicos, ou que porcentaxe das primas totais do grupo do seu empregador gastáronse nos custos médicos totais do grupo. O importante é o total cando se combinan as primas dos membros da aseguradora e comparado co importe total que a aseguradora gastou en custos médicos e melloras de calidade.
Obviamente, non funcionaría mirar a MLR a un nivel máis individual, xa que unha persoa que permanece saudable durante todo o ano só poderá ter uns centos de dólares en créditos, fronte a algúns miles de dólares en premios, mentres que unha persoa que está moi doente podería ter millóns de dólares en créditos, contra os mesmos miles de dólares en premios. O único punto do seguro é o risco de todos os que se atopan nunha gran poboación de aseguradoras, así que tamén funcionan as regras de MLR.
No mercado individual, as aseguradoras que non cumpren os requisitos do MLR simplemente envían cheques de descontos directamente a cada tomador. Pero no mercado patrocinado por empresarios (grupo grande e pequeno grupo), a aseguradora envía o cheque de reembolso ao empresario. A partir de aí, o empresario pode distribuír diñeiro aos inscritos, ou usar o desconto para reducir premios futuros ou mellorar os beneficios para os empregados.
Os descontos MLR xeralmente non están suxeitos a impostos, pero hai algunhas situacións nas que se atopan (incluídas as situacións nas que os traballadores por conta propia pasan a deducir os seus premios na súa declaración). O IRS explica aquí a imposibilidade dos descontos MLR, con varios escenarios de exemplo.
Canto son os descontos?
Os descontos totais foron moito máis elevados para o 2011 que os anos posteriores, unha vez que as aseguradoras acostumáronse ás novas regras. Cada ano, a CMS publica datos que mostran os valores totais de reembolso e os descontos medios para as familias de cada estado que recibiron descontos. Nos primeiros seis anos, os descensos de MLR retornaron uns 3.24 millóns de dólares aos consumidores:
- 1.100 millóns de dólares para 2011 (descontos enviados en 2012)
- $ 504 millóns en 2012 (descontos enviados en 2013)
- $ 333 millóns en 2013 (descontos enviados en 2014)
- $ 469 millóns en 2014 (descontos enviados en 2015)
- $ 397 millóns en 2015 (descontos enviados en 2016)
- $ 447 millóns en 2016 (descontos enviados en 2017)
En 2017, a persoa media que recibiu un desconto de MLR obtivo US $ 113, pero variou considerablemente dun estado a outro. A xente de California que recibiu descontos recibiu unha media de 599 dólares, mentres que as persoas en 11 estados non obtiveron ningún tipo de reembolso, porque todas as aseguradoras deses estados cumpriron os requisitos do MLR.
As aseguradoras pasan varios meses ao ano determinando cales serán as súas primas para o ano que vén, e as taxas propostas son controladas por dous actuarios estatais e federais. Pero as reclamacións de saúde poden fluctuar significativamente dun ano para outro, e as proxeccións que as aseguradoras usan non sempre acaban sendo precisas. Así, as rebaixas de MLR servirán de backstop, no caso de que as aseguradoras non necesiten gastar o 80 por cento (ou o 85 por cento no mercado de grandes grupos) de premios en custos médicos e melloras de calidade.
Por exemplo, en 2017, cando as aseguradoras fixasen taxas para o mercado individual para 2018, houbo unha incerteza considerable en canto a que a Administración Trump continuaría a proporcionar financiamento federal para reducir os custos compartidos (RSC). En última instancia, a Administración terminou ese financiamento, pero esa decisión xurdiu poucas semanas antes de que se iniciase a inscrición aberta, e as taxas na maioría dos estados xa se estableceron. As aseguradoras revolucionaron en moitos casos para axustar as súas taxas nos días previos á matrícula aberta, pero moitos estados xa aconsellaron ás aseguradoras a base das súas taxas supostas de que o financiamento da RSC sería rescindido, con menores taxas de respaldo que se implementarían se iso fose Non termino sendo o caso.
Pero en Luisiana, os reguladores observaron en setembro de 2017 (un mes antes de que o goberno federal eliminase o financiamento de RSC) que as aseguradoras do estado presentaran taxas baseándose na suposición de que o financiamento de RSC debería finalizar e que non había ningún plan de respaldo no seu lugar para axustarse esas taxas se o goberno federal decidiu continuar a proporcionar financiamento de RSE ás aseguradoras. En vez diso, o estado aclarou que as regras de MLR serían usadas para solucionala posteriormente, con inscritos que reciben descontos a partir de 2019, se terminaron con dobre financiamento para a RSC (a través de premios máis altos, así como o financiamento federal directo).
En última análise, iso non pasou, porque o financiamento da RSE foi realmente eliminado. Pero a visión de Louisiana para a situación é un exemplo de como as regras de MLR poden ser usadas para garantir que os consumidores estean protexidos en última instancia en situacións onde non ten claro a forma en que as reclamacións acabarán en comparación cos ingresos premios.
Como poderían as propostas de reforma do coidado da saúde dos demócratas cambiar as regras do MLR?
En marzo de 2018, a senadora Elizabeth Warren (D, Massachusetts) introduciu a Lei de protección do seguro de saúde dos consumidores, que ten como obxectivo estabilizar e protexer a cobertura de seguro de saúde para os consumidores. A primeira sección da lexislación exixe o 85 por cento dos requisitos de MLR para o mercado individual e do grupo pequeno, axustándoos aos requisitos actuais de grandes grupos.
Esta lexislación está copatrocinada por varios prominentes demócratas do Senado, incluíndo Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) e Kirsten Gillibrand (Nova York). Pero é pouco probable que gañe tracción no Congreso ata que os demócratas teñan a maioría.
Entón, por agora, as regras MLR actuais son susceptibles de permanecer no lugar. Pero a Lei de Protección do Seguro de Saúde do Consumidor serve como un mapa de ruta para onde os Demócratas queren ir se reincorporan á maioría, polo que é posible que poidamos ver restricións máis estritas sobre as aseguradoras nos próximos anos. Para ser claro, moitas aseguradoras, especialmente no mercado individual, tiveron MLR moi superior ao 80 por cento nos últimos anos. Algúns foron superiores ao 100 por cento, que é claramente insostenible e forma parte da razón pola que os premios aumentaron considerablemente no mercado individual; aseguradoras obviamente non poden gastar máis en créditos que os que cobran en premios.
Pero para algunhas aseguradoras, a modificación dun maior requisito de MLR nos mercados individuais e de pequenos grupos obrigounos a ser máis eficientes. No outro lado da moeda, con todo, a xente argumenta que as regras do MLR non incentiven ás aseguradoras a presionar aos prestadores de servizos médicos (hospitais, médicos, fabricantes de drogas, etc.) para reducir custos globais xa que os premios poden simplemente elevarse para manter con custos crecentes de asistencia sanitaria. As aseguradoras só teñen que gastar a maior parte das devanditas premios en custos médicos, pero para os consumidores, os premios poden seguir aumentando a niveis insostenibles sen subsidio por premio.
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros. Razón de perda médica.
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Resumo dos resultados da Razón de Perda Médica de 2016 . Informado e publicado en 2017.
> Oficina de Responsabilidade do Goberno dos Estados Unidos. Comisión de Carta á Cámara de Educación e Traballo. Seguro de saúde privado: os primeiros indicadores amosan que a maioría das aseguradoras ían cumprir ou superar a nova taxa de perda médica estándar . 31 de outubro de 2011.
> Warren, Elizabeth. Senado.gov. Lei de Protección do Seguro de Saúde do Consumidor . Introducido marzo de 2018.