Cando estaba adestrando para ser urólogo nos anos 80, a proba de sangue PSA que agora usamos para detectar o cancro de próstata aínda non existía, e atopar un tumor de próstata era sobre todo unha cuestión de azar.
Os médicos ocorreron nun bulto sospeitoso mentres examinaban a próstata do paciente cun dedo índice durante un exame de rutina dixital (o coñecido exame rectal dixital ) ou realizaban o diagnóstico despois de que os síntomas provocaran que un home programase unha cita médica para descubrir o que estaba mal.
Ningún dos escenarios era ideal para atrapar o cancro de próstata no seu estadio temperá e altamente tratable.
Hai trinta anos, a metade dos casos recentemente diagnosticados implicaban un cancro de próstata que xa se estendeu a outras partes do corpo ata que foi detectado. A cirurxía de cancro de próstata máis común que fixen como residente de uroloxía foi a eliminación dos testículos dos pacientes: un intento de tratar cánceres avanzados por morrer de hambre da testosterona que os tumores usan como combustible.
PSA Pluses
A chegada da proba de PSA nos anos 90 permitiunos facer unha detección xeneralizada do cancro de próstata da mesma forma que buscamos niveis altos de colesterol como indicador precoz das enfermidades cardíacas. Millóns de homes foron probados e os resultados nos axudaron a identificar tumores nocivos que poden tratarse con éxito, como demostrou a experiencia do actor Ben Stiller.
Un exame de PSA "de referencia" aos 50 anos pode indicar un risco de vida do home para desenvolver cancro de próstata e axudarlle e ao seu médico a decidir cantas veces repetir as probas.
Se a lectura é inferior a 0.7 nanogramos / millilitro (a media de poboación de 50 anos de idade), o risco de vida do cancro de próstata é inferior ao 10 por cento e futuras probas de PSA probablemente só se necesitan cada cinco anos. Se o nivel é inferior a 2 nanogramos / mililitro aos 60 anos, o risco de ter un cancro de próstata ameazando a vida ou morrer diso é só de 2 a 3 por cento e pódese reducir ou eliminar o seguimento das probas de PSA.
Mínimas de PSA
Aínda que o exame de PSA ten valor, non é perfecto . Mide a cantidade dunha proteína chamada antígeno prostático específico, ou PSA, que circula no sangue. Os PSAs están fabricados por células na próstata. Aínda que un nivel elevado de PSA pode ser debido ao cancro, os números tamén poden ser suscitados por outras condicións médicas, como as infeccións e a ampliación benigna da próstata que acontece cando os homes teñen idade. Incluso un repentino e grande aumento de PSA dunha proba ao seguinte: unha medida chamada velocidade PSA non é un indicador fiable por si só da presenza de cancro de próstata.
Ademais, non hai un nivel de PSA "normal" claro e universal. Moitos homes con altos niveis de PSA no seu sangue non teñen realmente cancro de próstata, mentres que algúns con baixos niveis de PSA. Hai tamén probas de que os niveis de PSA e outras características de PSA son diferentes en homes afroamericanos que en brancos.
Como resultado desta imprecisión, algúns homes experimentan innecesariamente unha biopsia quirúrgica da súa próstata e poden acabar recibindo tratamentos de cancro que non son necesarios, mentres que outros homes que precisan tratamento non son diagnosticados de inmediato.
O problema de predición
Finalmente, os resultados do PSA por si só non poden prever o curso futuro do cancro de próstata.
Moitos tumores de próstata son de baixo risco, crecen moi lentamente, causan poucos ou ningún síntoma e non necesitan tratamento. Outros tumores son de crecemento rápido e poden estender agresivamente a outras áreas do corpo. Obviamente, queremos saber que tipo de cancro ten un paciente para que poidamos facer as recomendacións correctas de tratamento, pero os niveis de PSA non nos axudan a ese xuízo.
Unha biopsia de próstata , que mostra o tecido de áreas sospeitosas para o exame de laboratorio, pode axudar a clasificar tumores como de baixo, medio ou alto risco usando unha clasificación chamada puntuación Gleason, pero é subjetiva e non sempre representa a agresividade real do cancro.
E o punto de unha boa proba de detección é reducir a necesidade de biopsias, xa que son incómodas, causan ansiedade e poden ter efectos secundarios.
A boa noticia é que se están facendo dispoñibles probas de selección melloradas e outras ferramentas de diagnóstico que nos axudarían coas determinacións de "cancro / non cancro" e "slow-growing / aggressive". Vexamos unha ollada.
Probas de selección máis intelixentes
Varias probas de selección no mercado demostraron ser considerablemente máis precisas que o test de PSA para detectar a presenza ou ausencia de cancro de próstata e detectar cancro de alto risco que debe ser tratado. Utilízanse en combinación con probas de non-PSA en lugar de, e están destinadas a axudar aos pacientes e aos médicos a decidir se é necesaria unha biopsia despois dun resultado elevado da proba de PSA.
As probas de sangue ou urina inclúen o 4Kscore ™ , o Índice de Próstata de Saúde, o Mi-Prostate Score e a ExoDx® Prostate (IntelliScore). Cada un analiza unha combinación única e exclusiva de biomarcadores ou indicadores biolóxicos de cancro. Algúns tamén miden PSA, pero de diferentes maneiras que a proba estándar. Por exemplo, unha proba (aínda non comercialmente dispoñible) chamada IsoPSA ™ desenvolvida pola Cleveland Clinic e Cleveland Diagnostics, Inc., busca cambios específicos na estrutura molecular da proteína PSA.
Aínda que as novas probas de avaliación reducen as biopsias innecesarias, nin Medicare nin aseguradoras privadas pagarán por eles de forma rutineira (algúns transportistas poden cubrilos nos mercados locais), unha sobreportación, quizais, das súas preocupacións anteriores que a proba de PSA estaba a atopar tamén moitos cancros de baixo grao que non precisaban ser tratados. Os pacientes poden ter que soportar o custo, que pode ser de varios centos de dólares.
Estas probas son útiles nos casos en que non está claro se un PSA en aumento é indicativo de cancro e en pacientes con PSA en aumento e unha biopsia anteriormente negativa.
Un mellor método de biopsia
Para os homes con resultados anormais de algunha destas probas, o seguinte paso é unha biopsia. Neste procedemento tomamos mostras de tecido da próstata para que un patólogo poida examinar baixo un microscopio para determinar se o cancro está presente. Houbo avances recentes e de benvida aquí tamén.
Para obter as mostras do tecido, puxemos unha serie de agullas (de 12 a 24) en diferentes partes da glándula, guiadas por unha ecografía. Usamos este método desde a década de 1980. A próstata é pequena, sobre o tamaño dunha noz, polo que as imaxes de ultrasóns axúdannos a colocar as agullas correctamente. Pero as imaxes non son suficientemente detalladas para que digamos áreas sospeitosas e potencialmente cancerosas do tecido normal.
A verdade é que estamos usando unha técnica de dispersión, coa esperanza de que, se un tumor está presente, polo menos unha das agullas atopalo. Estas biopsias aleatorias poden perderse algúns tumores nocivos, ao mesmo tempo que revelan outras que son inconsecuentes e poden acabar tratándose innecesariamente.
Afortunadamente, un escaneo de resonancia magnética chamado MRI multiparamétrica pode distinguir entre tecido de próstata maligno e benigno.
Sería difícil facer a biopsia mentres o paciente está dentro do escáner de resonancia magnética . Pero non temos que facelo. O novo software permítenos combinar ou fusionar eses datos detallados de resonancia magnética MRI con imaxes en tempo real en ultrasóns para guiar as agullas da biopsia. O paciente primeiro sofre a resonancia magnética. Un radiólogo revisa isto e destaca as áreas sospeitas. Máis tarde, nunha configuración de cirurxía ambulatoria, inserimos unha sonda de ultrasón no recto do paciente, xunto á próstata.
O software de fusión combina a resonancia magnética preexistente e as imaxes de ultrasóns en directo. Mentres movemos a sonda de ultrasóns ao redor da próstata, o software cambia a imaxe da resonancia magnética de forma correspondente, dándonos unha visión detallada de 3-D. Podemos usar esta imaxe fusionada para dirixir as agullas da biopsia á lesión que queremos probar, en lugar de atravesar e esperando atopar algo. É como usar o GPS do teu smartphone para chegar a un destino en lugar de dirixir sen indicacións.
O desafío con esta visión, chamada MRI / transrectal ultrasound (TRUS), biopsia guiada por fusión, volve ser o custo. A pescudas é de aproximadamente 1.500 dólares e as compañías de seguros xeralmente non o pagan en pacientes que teñen a súa primeira biopsia. Cubrirá se se usa para unha biopsia repetida ou en pacientes que previamente foron diagnosticados con cancro de próstata.
A biopsia guiada por fusión non é perfecta. Un estudo atopou que perde case tantos tumores de próstata como a biopsia estándar. Pero os cancros que falta son moito máis propensos a ser clínicamente insignificantes que non precisan ser tratados. E a biopsia guiada por fusión é moi boa para detectar tumores potencialmente agresivos.
Predicción de cancro agresivo
Para axudarnos aínda máis con esa avaliación, hai novas probas que poden analizar o tecido da biopsia para os signos de cancro de alto risco. Estas probas xenómicas-Oncotype DX® Prostate Genomic score, Decipher ® Clásico de próstata de cancro, ProMark ® Proteomic Prognostic Test e Prolaris ® proba-busca de inestabilidade de ADN que é un selo de tumores crecentes de forma agresiva.
Ademais, as probas de Oncotype DX e ProMark poden prever se existe un cancro de alto risco oculto noutro lugar da próstata, en áreas que non foron mostradas coas agullas da biopsia. (Clínica Cleveland axudou a desenvolver Oncotype DX e participou en investigacións que validaron Descifrar e ProMark).
Medicare e algunhas compañías de seguro cobren o custo destas probas de predición para os pacientes cuxos resultados patolóxicos (as puntuacións de Gleason mencionei anteriormente) indican a presenza de tumores moi baixos ou de baixo risco. Normalmente, non pagan probas preditivas nos casos nos que os resultados de Gleason mostran tumores de alto risco ou de alto risco.
Cos resultados destes ensaios xenómicos, os médicos e os pacientes poden tomar decisións máis informadas sobre como proceder: tratamento inmediato, como a eliminación quirúrgica da próstata, ou a vixilancia activa, o que significa revisións periódicas e reevaluación do estado do cancro.
O Dr. Klein é o presidente do Glickman Urological & Kidney Institute da Cleveland Clinic, o programa de urología número 2 do país como clasificado por US News & World Report.
> Fontes:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, e outros. Precisión da IRM multiparamétrica para a detección do cancro de próstata: un metanálisis. AJR Am J Roentgenol . 2014 feb; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et al. Un xene de 17 xenes para prever a agresividade do cancro de próstata no contexto da heteroxeneidade de grao Gleason, multifocalidade tumoral e subestimación de biopsia. Eur Urol . 2014 Setembro; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, e outros. MRI multiparamétrica do cancro de próstata: actualización das técnicas avanzadas e o seu desempeño na detección e localización do cancro de próstata. Imaging de J Magn Reson . 2013 de maio; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Recomendacións en evolución sobre a detección do cancro de próstata. Am Soc Clin Oncol Educ Libro . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Cataluña WJ. O Prostate Health Index: unha nova proba para a detección do cancro de próstata. Ther Adv Urol . 2014 abril; 6 (2): 74-7.