Por que Medicaid é facturado por última vez
Medicaid é un programa estatal e fedado financiado conxuntamente que axuda cos custos médicos das persoas con ingresos limitados. Os destinatarios de Medicaid inclúen adultos con baixos ingresos, nenos e persoas con algún tipo de discapacidade. Mentres moitas persoas que reciben beneficios de Medicaid non teñen ningún outro seguro, hai quen ten outro pagador de seguros, como o seguro patrocinado por empresarios ou o Medicare , ademais de Medicaid.
Se existe outro pagador, Medicaid sempre é o pagador de último recurso. Isto simplemente significa que Medicaid sempre paga o último cando outro seguro está presente. Tamén se denomina responsabilidade por terceiros (TPL), sendo o outro pagador o terceiro responsable da cobertura. As outras dúas partes son o paciente eo Medicaid.
Seguro primario - Responsabilidade de terceiros e Medicaid
Unha oficina médica ou outro proveedor de coidados de saúde pode facturar a Medicaid para o reembolso por servizos. Isto pode producir unha denegación devolto ao provedor aconsellándoos a facturar o seguro principal. Isto ocorre porque Medicaid ten no arquivo que o destinatario ten outro seguro.
Os destinatarios están obrigados a manter informado a Medicaid de calquera información de seguro de saúde. Os provedores tamén son responsables da notificación a Medicaid de seguros de terceiros que descubran, así como de informar a Medicaid sobre os pagamentos de terceiros que reciban en nome do destinatario.
Por exemplo, unha oficina de doutor pide a un paciente en cada visita que indique os provedores de seguros que poden cubrir a súa reclamación. Se o paciente responde que se inscribiron en Acme Health Care, este é notificable a Medicaid. O médico debe enviar a reclamación a Acme e non a Medicaid.
As axencias estatais de Medicaid están obrigadas a rexeitar as reclamacións sempre que exista responsabilidade de terceiros se reciben unha reclamación sen documentación do pagamento do seguro primario. A cobertura de seguro adicional non se limita só a Medicare e ao seguro de saúde. Tamén se refire ao seguro de responsabilidade por accidentes de vehículos a motor e lesións ou enfermidades profesionais.
Pagamentos de Medicaid con responsabilidade de terceiros
Nos casos en que existe a responsabilidade de terceiros, se o importe permitido por Medicaid para o servizo prestado é maior que o pagamento de terceiros, Medicaid pagará a diferenza ata o importe permitido de Medicaid. Non obstante, nos casos en que o pagamento dun terceiro é máis do que Medicaid permite, Medicaid fai un "pagamento cero". Isto significa que o provedor debe aceptar o pagamento do seguro primario como un pago completo e non pode equilibrar o paciente.
Por exemplo, o importe permitido de Medicaid por un procedemento é de $ 500. Se a aseguradora de terceiros só paga $ 400, Medicaid pagará os 100 dólares restantes. Non obstante, se o terceiro paga $ 500 ou máis, Medicaid fará un pagamento cero. Este importe tería que saír do peto do paciente.
As negativas aínda poden ocorrer
É importante ter en conta que Medicaid non é unha aseguradora.
Medicaid é un programa que realiza pagamentos médicos en nome do destinatario. Se o proveedor ou o destinatario non cumpran os requisitos de seguro de saúde que dan como resultado un pagamento denegado, Medicaid pode negar tamén debido ao incumprimento.
Medicaid está regulado polo estado. Polo tanto, cada estado ten os seus propios requisitos de facturación. Os revendedores deben contactar co programa Medicaid no seu propio estado para coñecer información de facturación específica.
Teña en conta que Medicaid foi expandido baixo a Lei de coidados de baixo custo , modificando os requisitos de elegibilidade eo importe de cada estado que recibe. Con todo, a partir de 2016, aínda había 19 estados que optaron por esta expansión.