O rexistro de saúde electrónico (EHR) permite aos proveedores de asistencia sanitaria xestionar de maneira eficaz a atención do paciente a través da documentación, almacenamento, uso e compartición de rexistros de pacientes. Antes do aumento do rexistro de saúde electrónico, os médicos utilizaron o formato SOAP como unha forma precisa de documentación.
1 -
O rexistro de saúde electrónicaUn historial médico é unha documentación sistemática da historia e coidado médico do paciente. Normalmente contén a información de saúde protexida do paciente (PHI) que inclúe información de identificación, historial de saúde, descubrimentos de exames médicos e información de facturación. Un historial médico típico inclúe:
- Demografía do paciente
- Información financeira
- Formularios de consentimento e autorización
- Historia do tratamento
- Notas de progreso
- Órdenes e receitas médicas
- Consultas
- Informes de laboratorio
- Informes de radioloxía
- Notas de enfermaría
- Lista de medicamentos
- Aviso HIPAA de prácticas de privacidade
A parte do rexistro médico que usa o formato SOAP é a sección Notas de progreso. SOAP significa asignación, obxectivos, avaliación, plan. O formato SOAP aínda se pode empregar co rexistro electrónico de saúde tal como se usa cos rexistros médicos tradicionais.
2 -
S é para subjetivoS é para subjetivo
As notas subjetivas pertencen ás ideas e sentimentos do paciente sobre como ve o estado da súa saúde ou plan de tratamento. Esta información debe documentarse en función das respostas do paciente ás preguntas relacionadas cos plans de tratamento ou as enfermidades actuais.
A información subjetiva inclúe:
- Historia médica pasada
- Historia da enfermidade actual
- Revisión dos síntomas
- Historia social
- Historia familiar
3 -
O é para o obxectivoO é para o obxectivo
As notas obxectivas pertencen aos signos vitais do paciente, todos os compoñentes do exame físico e os resultados dos laboratorios, radiografías e outras probas realizadas durante a visita do paciente.
A información obxectiva inclúe:
- Temperatura, presión sanguínea, pulso e respiración
- Aparencia xeral
- Órganos internos, extremidades e condicións musculoesqueléticas
- Condicións neurolóxicas e psiquiátricas
- Outra información baseada na especialidade
4 -
A é para a avaliaciónA é para a avaliación
As notas de avaliación consolidan a información subjetiva e obxectiva xuntas que dan como resultado o estado de saúde, o estilo de vida ou o diagnóstico do paciente. A avaliación inclúe unha visión xeral do progreso do paciente desde a última visita desde o punto de vista do clínico.
A información de avaliación inclúe:
- Principios de síntomas e diagnóstico
- Progreso do paciente
- Diagnóstico diferencial
- Descrición básica do paciente e condición presentada
5 -
P está para o planP está para o plan
As notas do plan pertencen ao curso de acción como resultado das notas de avaliación. As notas do plan inclúen todo o que o médico teña previsto facer ou instruír ao paciente para que o traten ou poidan abordar as súas preocupacións. Isto incluiría a documentación das ordes do médico para unha variedade de servizos prestados ao paciente.
A información do plan inclúe:
- Probas de laboratorio
- Servizos de radioloxía
- Procedementos
- Información de referencias
- Prescricións ou medicamentos OTC
- Educación para pacientes
- Outras probas
6 -
Usando SOAP para previr erros médicosHai moitas razóns polas que se producen erros médicos na oficina médica. A maioría das prácticas teñen un sistema ou deben ter un sistema para evitar que se produzan erros, pero a mala comunicación é o número 1 polo que se producen erros médicos cando un sistema está en vigor. O persoal da oficina médica, os enfermeiros e os médicos deben entender a importancia da documentación que é a mellor forma de comunicar os eventos do paciente.
A documentación non só inclúe síntomas, diagnóstico, atención, tratamento e medicación, senón tamén problemas e riscos para a información sobre a saúde ea seguridade, poden ser eficaces na prevención de erros médicos. Lembre-se de documentar erros anteriores e mesmo as preocupacións do paciente tamén. Non todos os erros son evitables, pero cando a información está documentada con precisión, os profesionais da saúde poden identificar e corrixir erros antes de que ocorra un evento médico adverso.
Os rexistros do paciente incompletos ou inexactos e as avarías de comunicación poden ter consecuencias graves para o consultorio médico e os seus pacientes. Unha peza vital de información non comunicada pode ter resultados desastrosos. Aínda que algúns percances son inevitables, a comunicación efectiva pode xerar mellores resultados para os pacientes eo éxito xeral da oficina médica.