O modificador 59 é un modificador designado para identificar servizos ou procedementos realizados o mesmo día que un servizo procesual distinto debido a circunstancias especiais cando estes servizos ou procedementos non se informan habitualmente. Normalmente, o modificador 59 engádese aos códigos HCPCS / CPT cando o formulario de reclamación de factura indica que se realizan dous ou máis procedementos separados en partes separadas do corpo, órganos ou área lesionada ou encontro diferente na mesma data de servizo polo mesmo médico.
O CMS usa catro modificadores que substituen o modificador 59 en certos casos. Segundo o CMS, o modificador 59 é o modificador máis usado e o modificador máis incorrectamente aplicado. O modificador 59 foi a causa das auditorías de provedores, críticas, recursos e casos de fraude e abuso debido a un uso indebido.
Aínda que CMS segue a recoñecer e aceptar o uso do modificador 59, engadiu catro subconxuntos adicionais do modificador 59 a partir do 1 de xaneiro de 2015. Estes subconxuntos proporcionan un motivo máis específico ou descritivo para escoller.
- Encontro separado de XE
- Estrutura separada XS
- XP Practitioner separado
- Servizo extravagante non usual de XU
1 -
Modificador XE: Encontro separadoModificador XE: Encontro separado
Definición: Un servizo que é distinto porque ocorreu durante un encontro separado.
2 -
Modificador XS: estrutura separadaModificador XS: estrutura separada
Definición: un servizo que é distinto porque se realizou nun órgano / estrutura separado.
3 -
Modificador XP: Practicante separadoModificador XP: Practicante separado
Definición: un servizo que é distinto porque foi realizado por un médico diferente.
4 -
Modificador XU: Servizo insólito non solapadoModificador XU: Servizo insólito non solapado
Definición: o uso dun servizo que é distinto porque non se solapa os compoñentes habituais do servizo principal.
5 -
Modificador 59: Servizo procesual distintoModificador 59: Servizo procesual distinto
Definición: Aínda aceptable, excepto nas instancias en que hai un modificador máis específico
Ademais, non sería apropiado usar o modificador 59 xunto cos outros modificadores. O uso adecuado do modificador 59 debería determinarse facendo referencia á táboa de referencia do procedemento de procedemento NCCI, visitando www.cms.gov/Medicare.
6 -
Edicións procedemento a procedemento NCCIAs modificacións de procedemento por procedemento NCCI impiden a comunicación e pagamento de servizos que non se facturarán na reclamación. As edicións NCCI pódense atopar en catro táboas proporcionadas no sitio web de CMS.
Estas táboas son unha referencia para hospitais e médicos para identificar conxuntos de códigos que non poden ser presentados na mesma reclamación ou que se exclúen mutuamente. Se a reclamación ten ambos códigos, hai dúas posibilidades que poden ocorrer:
- En función de se o código aparece na columna 1 ou a columna 2 da táboa, o código da columna 2 negará. Exemplo: un proveedor non debe informar unha mamografía de diagnóstico unilateral cunha mamografía de diagnóstico bilateral. A mammograma de diagnóstico unilateral non será apta para o pago.
- Se a táboa indica que hai un modificador clínicamente adecuado e se usa o modificador, ambas serán as seguintes. Exemplo: use o Modificador 59 co procedemento secundario, adicional ou menor que se indica na columna 1 ou a columna 2, segundo corresponda.