As diferenzas entre os provedores médicos participantes e non participantes
Aprenda sobre as diferenzas entre os provedores participantes (par) e non participantes (non par). Un proveedor de coidados de saúde pode optar por contratar con compañías de seguros e outros contribuíntes ou non, pero hai beneficios e inconvenientes para o seu negocio e os seus pacientes.
Proveedores participantes (par)
"Os provedores par ou participantes son médicos ou outros proveedores de asistencia sanitaria que teñen un acordo cun pagador de seguros particular. Estes acordos describen os termos e as condicións de participación tanto para o pagador como para o provedor.
Existen algunhas implicacións para os provedores que participan nun acordo ou contrato cos contribuíntes. O máis importante é que os provedores deben cumprir certas regras e regulamentos establecidos polo pagador:
Servizos de atención ao paciente
A sección de servizos de atención ao paciente do acordo entre un provedor e un contribuínte inclúe información sobre necesidade médica e xestión de uso. Cada contribuínte pode ter a súa propia definición de necesidade médica con base na definición estándar: "En concreto, refírese a servizos, tratamentos, elementos ou actividades relacionadas que son necesarias e adecuadas en base a probas médicas e estándares de atención médica para diagnosticar e / ou tratar un enfermidade ou lesión ou tratamentos, servizos ou actividades que melloren a saúde dun paciente ou que a ausencia delas afectará o paciente ".
Os requisitos de xestión de uso indican as directrices para a obtención da pre-certificación, preautorización ou outro requisito designado para garantir a calidade do paciente e o control de custos.
Responsabilidade do paciente
Todos os contribuíntes requiren que o paciente sexa responsable dunha porción das súas contas médicas. Esta responsabilidade do paciente está representada por un importe deducible, copago e coseguro. O acordo entre o contribuínte eo provedor participante tamén indica que o provedor ten que facer todo o intento de recoller a responsabilidade do paciente.
Requisitos de facturación
Os requisitos de facturación poden variar dependendo do provedor e os termos especificados no acordo de provedor participante. Estes requisitos especifican os detalles relativos á información de codificación, o procesamento de reclamacións, a información do formulario de reclamación, a presentación atempada, os registros e documentación médica, as pautas de apelación e o reembolso.
Decidir se un proveedor participante ou non dependerá do pagador e que tan beneficioso será o logro dos obxectivos da organización.
Provedores non participantes (non-par)
Os provedores non par ou non participantes son médicos ou outros provedores de asistencia sanitaria que non aceptaron entrar nun acordo con un pagador de seguros particular, a diferenza dos provedores participantes. Tamén poden ser chamados provedores fóra da rede .
A gran diferenza entre os provedores participantes e non participantes é a incerteza. Os provedores que optan por non participar non teñen garantía de que recibirán o pagamento do pagador.
Ter o formulario de Asignación de Beneficios do Paciente
Un formulario de cesión de beneficios é un formulario que autoriza á compañía de seguros de saúde do paciente a facer pagos directamente ao médico, a práctica médica ou o hospital para o tratamento recibido.
Mentres unha asignación de beneficios non garante que un pagador reembolse a un provedor non por servizos, o proveedor poderá recibir o pagamento das tarifas totais. Os provedores non participantes non están obrigados a axustar nin descontar ningunha parte das tarifas totais xa que non se contratan.
Pode haber algunhas excepcións específicas para os provedores que non sexan par que opten por aceptar a asignación de pacientes con Medicare. O Medicare require que os proveedores que non sexan par que acepten a asignación acepten a opción non par admisible como pago total.
Outra desvantaxe de ser un proveedor non par é que os pacientes son alentados pola súa compañía de seguros a usar só os proveedores participantes. Isto podería limitarse a un provedor por mor do número potencial de pacientes que poden perder aos proveedores participantes.