As dúas definicións diferentes do plan de referencia
Nos anos transcorridos desde a promulgación da Lei de Asesoramento Accesible (ACA), o termo "plan de referencia" foi amplamente utilizado. Pero se usa para describir dous aspectos moi diferentes das regulacións da lei, o que pode ser confuso para os consumidores. Xeralmente, o contexto permítelle determinar que definición está a ser referenciada, sempre que comprenda os dous tipos de plans de referencia.
O plan de referencia refírese a:
- O plan de prata segundo-baixo custo no intercambio en cada área, no mercado de seguros individual, OR
- O plan que cada estado usa para definir os beneficios esenciais de saúde dentro dese estado para os plans individuais e de grupo reducido.
Estes son dous conceptos moi diferentes, pero ambos teñen o mesmo nome, o que seguramente pode provocar confusión. Vexamos como funciona cada tipo de plan de referencia.
O Plan de prata segundo-baixo custo no intercambio
Para as persoas que teñan dereito á subvención de prima da ACA (créditos de imputación de prima) , os montos de subvención están baseados no mantemento da prima de subsidio posterior do segundo plan de prata menor a unha porcentaxe preestaposta da renda do inscrito . Ese segundo plan de baixo custo chámase o plan de referencia.
O plan de referencia varía dunha área a outra, e dun ano ao seguinte, xa que o seu estatuto de referencia está determinado íntegramente polo seu prezo en relación aos outros plans de prata dispoñibles nesa área.
Así, dentro dun estado, pode haber varios plans de referencia diferentes se o estado ten un mercado seguro de seguros que varía dunha localidade a outra, ou pode haber un único plan que contén o punto de referencia en todo o estado, se o estado ten un só asegurador ou varias aseguradoras con prezos consistentes en todo o estado.
Durante a inscrición aberta para a cobertura do mercado individual (do 1 de novembro ao 15 de decembro), os consumidores poden ver cal será o custo do plan de referencia para o próximo ano. Tamén verán que cantidade, se o houbese, o subscrito recibirá en subvencións por premios, en función do custo do plan de referencia para ese enrolle, o custo do plan real que desexan comprar e os seus ingresos (ea porcentaxe asociada dos seus ingresos que se espera que paguen polo plan de referencia, e aquí explícanse as matemáticas).
O plan de referencia pode ser ofrecido por unha compañía de seguros diferente dun ano para o outro, xa que as aseguradoras cambian os seus prezos cada ano. Os prezos fixéronse para o ano, polo que o plan de referencia nunha determinada área non cambiará ata o ano seguinte a menos que unha aseguradora saia ao mercado a mediados de ano (isto é raro, pero ocorreu, algúns dos CO-OP de ACA foron obrigados a pechar a metade de ano en 2015 e 2016). Pero para o ano seguinte, os rankings das aseguradoras na escala de prezos poden variar, xa que algunhas aseguradoras aumentan as súas taxas máis que outras, e algunhas incluso reducen as súas tarifas dun ano para o outro.
Pero o punto de partida para comprender é que o subsidio de premios está baseado na cantidade que lle custaría comprar o plan de referencia.
Podes usar esa subvención para mercar calquera plan de metal a cambio. Non tes que comprar o plan de referencia, pero o teu subsidio superior será a mesma cantidade, independentemente do plan que elixes (o importe máximo da subvención despois da subvención variará considerablemente, dependendo do plan que elixes).
Estándares baseados no estado de beneficios básicos para a saúde
O outro tipo de plan de referencia é o plan de referencia en cada estado para determinar cales os beneficios están cubertos por plans individuais e de grupo reducido no estado. Todos os novos plans individuais e de grupo reducido deben cubrir os dez beneficios básicos para a saúde da ACA (hai un marxe de liberdade para a cobertura pediátrica dental / visión, pero os outros nove beneficios esenciais para a saúde deben ser integrados en todos os plans individuais e pequenos do grupo ACA).
E mentres os grandes plans do grupo non teñen que cubrir os beneficios básicos para a saúde, non poden impoñer máximos de beneficio por vida ou por cada beneficio básico para a saúde que cobren.
Por iso, é importante aclarar o que conta como un beneficio esencial para a saúde. A ACA definiu-los con trazos deliberadamente amplos, mantendo o esquema dos dez beneficios de saúde esenciais para puntos de bala que cabería en media páxina. A lei tamén sinalou que o Departamento de Saúde e Servizos Humanos (HHS) estaría encargado de asegurar que a cobertura sería "igual ao alcance dos beneficios proporcionados baixo un típico plan de emprego.
A partir de aí, o goberno federal deixouno ao HHS para resolver os detalles. HHS, á súa vez, ordenou a cada estado designar un plan de referencia que se usaría como o plan de referencia para novos plans individuais e de grupo reducido nese estado. En 2012, o HHS publicou unha lista de preguntas frecuentes sobre os plans de referencia , para axudar aos estados a cumprir o proceso e se publicaron orientacións adicionais en 2015 . Os estados foron autorizados a elixir o seu plan de referencia a partir dunha das catro opcións seguintes (o "maior" está determinado en función da matrícula):
- Un dos tres maiores planos de pequenos grupos no estado
- Un dos tres plans de beneficio sanitario máis importantes para os empregados estatais (cobertura proporcionada aos empregados do Estado)
- Un dos tres planos de beneficio para a saúde dos empregados federales máis grandes (as opcións FEHBP proporcionadas aos empregados federales)
- O maior plan de HMO non medicaid ofrecido no mercado comercial do estado.
A idea era que calquera destas opcións ofrecese cobertura sólida e robusta, e non sería probable que estivese ofrecendo cobertura de "espidos" porque se lles ofrecía aos traballadores do goberno ou estaban sendo seleccionados por un número significativo de empresas para asegurar aos seus empregados.
Para o 2014 ata o 2016, o plan de referencia foi un plan que se ofreceu en 2012 (dende que os estados estaban determinando os seus plans de referencia). Algúns deles tiveron que ser complementados para asegurar que cubriron a todos os EHB, xa que os plans aínda non estaban obrigados a cumprir co ACA en 2012. Para o 2017 e máis alá, o plan de referencia é un plan que se ofreceu en 2014. Case todos os estados apostaron polos pequenos proxectos de grupo como o seu punto de referencia. Os detalles específicos do plan para a selección do plan de referencia de cada estado están dispoñibles aquí.
Os plans de mercado individual e de grupo reducido ofrecidos nun estado deben incluír unha cobertura "substancialmente igual" aos beneficios ofrecidos polo plan de referencia que seleccionou o estado. Existe a continuidade dun estado a outro, xa que o ACA definiu os parámetros xerais para EHB. Pero a variación nos plans de referencia estatais é porque verás algúns servizos, como o tratamento de infertilidade, que se atopa diferente do estado ao estado, segundo os mandatos que se aplican no estado ou as diferenzas entre o plan de referencia dun estado e outro.
En outubro de 2017, HHS publicou os parámetros propostos de beneficios e pagos para 2019, que incluían algunhas modificacións propostas relacionadas cos plans de referencia de EHB. Se finalizase como se propuxo, os estados terían algunha flexibilidade adicional a partir de 2019, incluída a opción de adoptar o plan de referencia de outro Estado como propio, ou incorporar diferentes segmentos de plans de referencia de varios estados para crear o seu propio plan de referencia híbrido. Ademais, os estados poderían seleccionar ou deseñar un novo plan de referencia cada ano, en vez de ter que seguir utilizando o plan de referencia que se finalizou para 2017.
Unha palabra de
Cando escoita falar dun plan de referencia en relación coa ACA, o contexto permítelle determinar que tipo de plan de referencia está a ser discutido.
Están falando sobre o segundo plan de prata máis baixo ofrecido no mercado individual no intercambio ou sobre o plan que un determinado estado seleccionou para servir como paquete de beneficios básicos en que todos os plans individuais e pequenos de acordo coa ACA planean ¿o estado está baseado? Unha vez que se comprobe que, os detalles anteriores axudarán a ter sentido da discusión.
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros. Estándares de beneficios básicos para a saúde: garantindo a calidade e cobertura accesible.
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros. Información sobre os beneficios básicos da saúde (EHB) Plan de referencia.
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Beneficios esenciais para a saúde: lista dos maiores tres produtos de grupo pequeno por estado . 8 de abril de 2015.
> House.gov. Texto da Lei de Protección ao Paciente e Aseguradoras Accesibles .
> Servizo de Impostos Internos. Procedemento de ingresos 2017-36 .
> Fundación Familiar Kaiser. Beneficio da saúde esencial (EHB) Plan de referencia, 2017.