Non escoller a diálise é unha opción válida, pero cales son as repercusións
Os pacientes con enfermidades renales avanzadas que se achegan ao estadio 5 teñen dúas opcións para xestionar a súa enfermidade, xa que comezan a ter algún tipo de diálise (a hemodiálise no centro é máis común nos EE. UU. Ou a diálise domiciliaria que pode ser a hemodiálise ou a diálise peritoneal ), ou obtendo un transplante de ril. Pero e se un paciente non pode ter ou non quere algunha destas opcións por calquera motivo.
¿Que ocorre cando un paciente con insuficiencia renal non recibe diálise ou un transplante? Canto tempo poden esperar vivir? Este artigo intentará responder algunhas destas preguntas.
NON ELECCIÓN DA DIÁLISE É ACTUALLAMENTE UNA ELECCIÓN VALIDA, PERO SÓ PARA O PACTO DEREITO
Decidir quen é ese "paciente correcto" é unha decisión que mellor se deixa á discusión entre o paciente eo seu nefrólogo . Tradicionalmente, cando os pacientes non eran considerados candidatos a diálise, os nefrólogos dicían: "imos reter a diálise sobre a Sra. X". Con todo, ao dicir que "reter" ten connotacións negativas (pensamos que "imos reter o soporte vital, etc etc"). A un paciente típico e á súa familia, dá a impresión de que o médico non vai ofrecer nada e, basicamente, esperamos ata que morre o paciente. Non obstante, isto non podería estar lonxe da verdade xa que moitas complicacións de enfermidades renales poden e deben ser xestionadas con medicamentos.
Noutras palabras, os nefrólogos aínda poderían ofrecer moito; prácticamente todo menos que conectar o paciente á máquina de diálisis. E, polo tanto, para comunicar mellor o que aínda é doado para o paciente, o termo axeitado para a xestión non dialítica da insuficiencia renal que se usa agora é Maximal Conservative Management (MCM) .
Isto está cuberto en detalle aquí.
QUEN É O PACIENTE IDEAL PARA A XESTIÓN CONSERVATIVA DA FALLA DE RIÑIDOS E PORQUÉ NON É PARA TODOS
Non todos os pacientes necesariamente deberían ser un bo candidato para MCM, e outras opcións poden ser máis axeitadas. A xestión conservadora é un bo axuste en diversas configuracións. Estes poden incluír idade avanzada e fragilidade, demencia grave, presenza doutras enfermidades graves como a insuficiencia cardíaca ou o cancro metastático, etc. Nestes casos, é difícil prever sempre se a diálise engade algo á calidade / cantidade de vida. E moitas veces, os pacientes simplemente están mirando o "gran cadro", especialmente se a esperanza de vida é limitada.
Non obstante, MCM non é para todos. Os pacientes deben ser instruídos de que hai só moitas complicacións de insuficiencia renal tratables con pílulas e algúns síntomas / signos só responderán á diálise. Isto ocorre porque as chamadas toxinas uremáticas que se acumulan na insuficiencia renal e son a razón pola que a maioría das complicaciones non se eliminan coa xestión conservadora (aínda que a diálise non elimina necesariamente todas elas). O paciente eo médico poden ter que sentarse para superar as expectativas e establecer un plan de atención.
E cando a conversa trata sobre as expectativas, moitas veces aparecen dúas preguntas dos pacientes que están a rexeitar a diálise:
- ¿Como me sentiría se rexeito a diálise?
- ¿Sería reducida a miña vida se rexeito a diálise?
Dada a pequena cantidade de datos, estas non son preguntas fáciles de responder. Pero temos máis datos dispoñibles sobre a esperanza de vida en pacientes que optan pola diálise. Segundo o informe do Sistema de Datos Renales dos Estados Unidos, a supervivencia esperada dos pacientes con diálisis pode variar entre os 8 anos (para pacientes de 40 a 44 anos) a 4,5 anos (pacientes de 60 a 64 anos de idade). Non obstante, esta é a media, con grandes variacións observadas dependendo da idade do paciente, o estado nutricional e a presenza doutras enfermidades coexistentes, como cardiopatías isquémicas, cancro, etc.
Tamén me gustaría dirixir a súa atención a un gráfico que compara a expectativa dun varón normal de 55 anos con respecto a un paciente similar na diálise ou a quen recibiu un transplante de ril.
SUPERVIVENCIA E VIDA ESPANA CON E SEN DIÁLISIS
Vexamos algúns estudos que intentaron comparar a supervivencia entre estas dúas categorías. Un estudo sobre pacientes con enfermidade renal do estadio 5 que tiña polo menos 80 anos informaron unha duración mediana de 20 meses máis (29 meses fronte a 9 meses) en pacientes que optan pola diálise. Outro estudo que comparou a supervivencia entre os pacientes que optaron pola diálise cos que elixiron a xestión conservadora tamén informaron unha mellor supervivencia en pacientes que optaron pola diálise. Todos os pacientes tiñan polo menos 75 anos de idade. As taxas de supervivencia a 1 ano foron do 84% no grupo que escolle a diálise e o 68% no grupo escolle xestión non dialítica. Podemos deducir a partir desta información que os pacientes con insuficiencia renal que optan por diálisis xeralmente tenden a vivir máis tempo.
Con todo, o anterior sería unha suposición simplista. Os pacientes con enfermidade renal avanzada adoitan ter moitas outras enfermidades graves, como insuficiencia cardíaca, diabetes, cancro, etc. o que os médicos chamamos "co-morbosidade" . E así, se tomamos outra ollada nos datos que discutimos anteriormente, dámonos conta de que a esperanza de vida en pacientes con outras enfermidades graves coexistentes, como a enfermidade cardíaca isquémica non difiren; se elixiron a diálise ou non ! Noutras palabras, nun paciente que teña graves comorbilidades, a supervivencia pode determinarse máis por estas condicións que por se o paciente se dializa ou non. A mensaxe de inicio é que a diálise aumentará a súa lonxitude de vida, sempre que non teña varias outras enfermidades graves mencionadas anteriormente. Tamén dirixiré a túa atención á Figura 2 deste artigo que reforza o que acabamos de comentar.
Finalmente, déixeme mencionar unha importante estatística (detalles aquí, aquí e aquí). A duración media da vida despois de que un paciente xa con diálise quita a diálise é de 6 a 8 días, pero o rango extremo pode fluctuar entre 2 días a 100 días.
ESTADO FUNCIONAL E CALIDADE DA VIDA SEN DIÁLISIS
Para os pacientes que deciden non optar pola diálise logo dunha discusión cos seus nefrólogos, unha pregunta obvia que se suscita é "como me sentiría"? A maioría dos pacientes están de feito máis preocupados polo respecto da posible redución da esperanza de vida.
En 1949, o doutor David Karnofsky describiu unha escala (100 sendo unha persoa saudable normal e 0 que implicaba a morte) que podería usarse para medir obxectivamente o estado funcional dos pacientes con cancro. A escala aplicouse agora para medir a taxa de declive funcional dos pacientes con insuficiencia renal que se xestionan de forma conservadora sen diálise. O artigo aquí (ver Figura 1) describe o que estes pacientes terían un punto de vista funcional / de calidade no último ano da súa vida. O que é interesante notar é que tals pacientes probablemente requirirán só asistencia ocasional ata o último mes da súa vida, despois de que verán un declínio abrupto no seu estado funcional, o que requirirá progresivamente un ingreso especial de atención hospitalaria. A escala eo artigo non nos dan máis información sobre o que esperar cando os pacientes con insuficiencia renal analizan o futuro e deciden optar por unha vida sen diálise. O que me gustaría destacar aquí é que estas conclusións baséanse na suposición de que os pacientes están ben atendidos conservadoramente, de forma non agresiva. Isto é o que agora nos referimos como Maximal Conservative Management (MCM) e aquí están os seus detalles.