Propagación de información desactualizada e inexacta
Copiar e pegar é unha das funcións máis útiles dispoñibles para os usuarios de calquera sistema de documentación electrónica. Os clínicos utilizan rexistros electrónicos de saúde (EHR) para documentar os detalles dun encontro sanitario. Estes detalles inclúen os síntomas que presenta o paciente, os exames físicos, os resultados das probas, os diagnósticos, os plans de avaliación e o tratamento. Cando o problema do paciente é recorrente ou crónica, o clínico necesita documentar actualizacións sobre o mesmo problema de forma repetida.
Para aumentar a eficiencia, o clínico pode empregar copiar-pegar para transmitir partes da documentación dun rexistro ao seguinte.
Aínda que o copiado-pegar é unha ferramenta conveniente para os clínicos ocupados, pode provocar erros inexactos, engañosos e potencialmente perigosos no EHR . Tamén se suscitaron preocupacións sobre as enfermeiras que utilizan copias e copias de retorno en follas de fluxo, o que resulta en informacións inexactas ou desactualizadas. Este artigo centrarase nos obstáculos clínicos de copiar e pegar inapropiados.
Información desactualizada que afecta a atención ao paciente
O principal problema é que a información que antes era precisa non se precisa se non se actualiza para reflectir o estado actual do paciente. Con copiar e pegar, é moi fácil propagar a información e descoidar a actualización.
Por exemplo, considere a seguinte descrición dun paciente hospitalizado por neumonía que desenvolve o inchazo da perna esquerda o terceiro día do curso hospitalario.
O médico asistente ordena un ultrasón para determinar se a hinchazón da pata se debe a unha trombosis venosa profunda ( coágulo de sangue ). O breve resumo ao final da nota do médico inclúe a descrición do tratamento da neumonía do paciente, así como a seguinte declaración:
"Inflamación da perna esquerda. Ecografía Doppler venosa ordenada ".
Máis tarde ese día, o médico decátase de que o ultrasón é negativo.
Ao día seguinte, para aforrar tempo, usa a función Copiar-pegar e insire o mesmo resumo do día anterior na nota. Pero descoida a actualización da nota cos resultados de ultrasóns.
Xa que non actualizou a información, o rexistro agora está desactualizado e, polo tanto, inexacto. Afirma que o estado de ultrasóns está "ordenado", pero a ecografía efectivamente foi realizada e os resultados son coñecidos.
Menos e poucas notas EHR introducidas manualmente
Os rexistros médicos anticuados e inexactos poden afectar a seguridade dos pacientes, especialmente cando outros médicos (como especialistas e consultores) confían na nota para estar ao tanto do progreso dun paciente. O potencial de erro multiplícase se a información inexacta se propaga a través do rexistro do paciente no EHR e outros sistemas de información sanitaria conectados.
Este problema pode ocorrer nos rexistros de pacientes internados e externos. En 2013, o profesor asistente Daryl Thornton da Case Western Reserve University en Cleveland liderou un estudo que atopou o 82 por cento das notas nunha unidade de coidados intensivos creada por médicos residentes (en formación) e 74 por cento das notas creadas por médicos asistentes (totalmente adestrados). polo menos o 20% copiou información na sección que contén a avaliación e o plan.
En agosto de 2017, tamén se publicou un estudo no Journal of the American Medical Association (JAMA) que mostrou que a situación relativa aos datos de copia e pegada segue sendo preocupante ata a data. Investigadores da Universidade de California, San Francisco analizaron notas de progreso hospitalario escritas por 460 médicos durante un período de 8 meses. Concluíron que menos dunha quinta parte das notas ingresaran manualmente. Moitas veces, os médicos copiaron ou importaron as súas entradas. Os residentes utilizaron estas técnicas máis frecuentemente que os estudantes médicos, os primeiros entraron pouco máis do 10 por cento das súas notas manualmente.
Outra desvantaxe do copiado é que desalenta os médicos de exercer habilidades de pensamento crítico na análise, resumo e comunicación do estado do paciente nas notas de progreso.
Coa copia de cartafol, as notas de progreso poden inflamarse fácilmente con información extraña e desactualizada mentres obscurece os detalles máis importantes sobre o estado dun paciente.
Recomendacións sobre a mellor práctica para minimizar os riscos
A American Health Information Management Association recomenda que "o uso da función de copiar / pegar en EHR só debería permitirse na presenza de controis técnicos e administrativos fortes que inclúen políticas e procedementos organizativos, requisitos para a participación na formación e educación do usuario e seguimento continuo . "
Aínda que o copiado-pegar pode aumentar a eficiencia en determinadas circunstancias, os beneficios deben ser pesados contra o potencial de crear documentación desactualizada, inexacta e innecesariamente longa no EHR.
Para aumentar a seguridade do paciente ea calidade das notas, propuxéronse diferentes estratexias. Por exemplo, en liña coas políticas hospitalarias e institucionais actuais, os contidos copiados e importados deberían ser claramente identificables e observar o autor orixinal, o momento e a data de entrada. Ademais, o autor final debe ser consciente de que é responsable de todo o contido do documento asinado. Isto debería animar aos clínicos a actualizar meticulosamente e revisar as súas notas. Moitas institucións de saúde tamén agora prohiben ou restrinxen aos estudantes de copiar notas.
Xeralmente, favoreceuse unha visión reflexiva e meditada, que debe incluír a educación do persoal e un seguimento atento das notas.
> Fontes:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Recomendacións de Práctica Segura para o uso de Copias Avanzadas con Follas de Fluído de Enfermería en Configuración Hospitalaria. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> A Asociación Americana de Xestión da Información Sanitaria. Uso adecuado da función de copia e pegar en Electronic Health Records. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Prevalencia de información copiada por participantes e residentes en Notas sobre o progreso crítico. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Caracterizar a fonte do texto nas notas de progreso do rexistro de saúde electrónica. JAMA Medicina Interna . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Temas na xestión da práctica: copiar, pegar e clonar notas en Electronic Health Records. Cofre . 2014; 145: 632-638.