As 10 razóns principais reivindican a negación

Entender os motivos polos que as aseguradoras denegan as reclamacións médicas poden axudar a limitar o número de denegacións que recibe a súa oficina médica. O único xeito de evitalos é ter coñecemento do que son.

1 -

Información incorrecta do identificador do paciente

É importante presentar unha reclamación médica con información precisa do identificador do paciente. Sen esta información pertinente, o plan de seguro de saúde non pode identificar o paciente para facer o pagamento ou aplicar a información de reclamación que se aplique á conta de seguro médico do paciente correspondente.

Algúns dos erros máis comúns que poden causar unha denegación por negar a información do identificador do paciente son:

• O abonado ou o nome do paciente están escritos incorrectamente
• A data de nacemento do asinante ou do paciente sobre a reclamación non coincide coa data de nacemento no sistema do plan de seguro de saúde
• Falta o número de abonado da reclamación ou non é válido
• Falta o número do grupo de abonados ou non é válido

2 -

Cobertura rematada

A verificación dos beneficios do seguro antes de que os servizos sexan prestados pode alertar á oficina médica se a cobertura do seguro do paciente está activada ou se deu por terminada. Isto permítelle obter máis información de seguros actualizada ou identificar ao paciente como un pagamento por conta propia.

3 -

Require a autorización previa ou a precertificación

Moitos servizos considerados non relacionados coa emerxencia poden requirir autorización previa. É habitual que a maioría dos contribuíntes requiren autorización previa para servizos de radioloxía caros, como a ecografía, a TC e a resonancia magnética. Certos procedementos cirúrxicos e admisión hospitalaria tamén poden requirir autorización previa.

Os servizos que se prestan a un paciente que requiren autorización previa probablemente serán negados polo pagador do seguro. Non se denegará servizos se os servizos prestados considéranse como unha urxencia médica. O provedor pode tentar obter unha autorización retro dentro de 24 a 72 horas despois de recibir os servizos de acordo coas pautas de pagadores de seguros.

Máis

4 -

Servizos excluídos ou non cubertos

Exclusións ou servizos non cubertos refírense a determinados servizos de oficinas médicas que están excluídos da cobertura do seguro de saúde do paciente. Os pacientes terán que pagar o 100 por cento destes servizos.

Esta é outra razón pola que é importante poñerse en contacto co seguro do paciente antes de prestar os servizos. É un servizo de atención ao cliente pobre para facturar un paciente por cargos non cubertos sen facerlles conscientes de que poden ser responsables das cargas antes do seu procedemento.

5 -

Solicitude de rexistros médicos

Algúns plans de seguro de saúde poden solicitar rexistros médicos cando a reclamación require máis documentación para adxudicar a reclamación. O historial médico inclúe, pero non se limita ao seguinte:

• Historial médico do paciente
• Informes físicos do paciente
• Informes de consulta médica
• Resúmenes de alta de pacientes
• Informes de radioloxía
• Informes operativos

6 -

Coordinación de beneficios

A coordinación das denegacións de beneficios pode incluír:

• Outro seguro é primario
• Falta EOB ( estimación de beneficios )
• O membro non actualizou a aseguradora con outra información de seguro

A coordinación de beneficios é un termo utilizado cando un paciente ten dous ou máis plans de seguro de saúde. Existen certas regras para determinar que plan de seguro médico paga primario, secundario ou terciario. Hai varias pautas para determinar en que orde a oficina médica debe facturar cada plan de seguro médico.

Máis

7 -

Responsable de responsabilidade civil

Se a reclamación foi codificada como un accidente de traballo ou de traballo, algúns operadores rexeitaranse a pagar ata que se pague o seguro automóbil ou o operador de compensación do traballador.

Para os servizos relacionados cos accidentes, o seguinte seguro de responsabilidade de terceiros debe ser sempre presentado como primario:

1. Vehículo de motor ou seguro automóbil, incluída ningunha falla, política ou Med Pay
2. Seguro de Compensación do Traballador
3. Seguro de propietario do fogar
4. Seguro Malpractice
5. Seguro de responsabilidade comercial

8 -

Falta CPT ou códigos HCPCS ou non válidos

Para que os reclamos médicos se procesen correctamente, existen códigos estándar empregados para identificar servizos e procedementos. Este sistema de codificación chámase o Sistema de Codificación de Procedemento Común de Saúde (HCPCS e "picks hicks" pronunciados).

Asegúrese de que os seus codificadores médicos estean actualizados nos códigos HCPCS. Os cambios aos códigos HCPCS se actualizan periódicamente debido a que os novos códigos están sendo desenvolvidos para os novos procedementos e os códigos actuais a seren revisados ​​ou descartados.

Máis

9 -

Presentación oportuna

Teña en conta os prazos de presentación oportunos para cada operador de seguros. Algúns exemplos de prazos de presentación puntuais inclúen:

• United Health Care: Os límites de presentación puntuais especificáronse no acordo do provedor
• Cigna: A non ser que se aplique unha lei estatal ou outra excepción,
  1. Os prestadores de asistencia sanitaria participantes teñen tres (3) meses (90 días) despois da data de servizo.
  2. Os proveedores fóra da rede teñen seis (6) meses (180 días) despois da data de servizo.
• Aetna: A non ser que se aplique unha lei estatal ou outra excepción,
  1. Os médicos teñen 90 días a partir da data do servizo para enviar unha reclamación de pagamento.
  2. Os hospitais teñen un ano desde a data do servizo para enviar unha reclamación de pagamento.
• TRICARE: As reclamacións deberán presentarse no prazo dun ano despois da data do servizo.

10 -

Sen referencia no ficheiro

Algúns procedementos requiren que o paciente obtén unha remisión do seu médico familiar antes de que se realice o servizo.