Como evitar as denegacións de reclamacións e documentar a necesidade médica
Reunir os requisitos de necesidade médica é esencial para o éxito financeiro dunha oficina médico. O termo " necesidade médica " recibiu moita atención durante a era da reforma sanitaria. Aínda que non hai ningunha axencia ou órgano de goberno sobre o significado e a aplicación desta palabra moi importante, o significado estándar e aceptado é;
En concreto, refírese a servizos, tratamentos, elementos ou actividades relacionadas que sexan necesarias e adecuadas en función da evidencia médica e os estándares de atención médica para diagnosticar e / ou tratar unha enfermidade ou lesión ou; tratamentos, servizos ou actividades que melloren a saúde dun paciente ou que a ausencia delas afectará o paciente.
Determinación da Necesidade Médica
Cada pagador pode ter a súa propia definición de necesidade médica con base na definición estándar anterior. Estes contribuíntes son calquera entidade distinta do paciente que financia ou reembolsa un proveedor de servizos médicos para un paciente, incluíndo; operadores de seguros, pagadores de terceiros ou patrocinadores médicos como un sindicato ou empresario. É responsabilidade do paciente coñecer os detalles da definición do seu operador ou outro pagador, e é responsabilidade de cada provedor quen acepte un seguro para coñecer as características específicas do seu contrato coa compañía de seguros ou pagador.
A necesidade médica baséase nos "estándares clínicos de atención" baseados na evidencia. Isto significa que hai probas para soportar un curso de tratamento baseado nun conxunto de síntomas ou outros resultados de diagnóstico. Os estándares de atención baseados en probas tamén teñen un conxunto de normas para cada procedemento de diagnóstico, cada procedemento médico ou psiquiátrico, cada terapia ea duración e número de calquera deles.
Documentando Necesidade Médica
Un médico debe estar minucioso nas súas notas e explicacións para que os revisores médicos do pagador dispoñan de datos suficientes para determinar a necesidade dun diagnóstico, un conxunto de probas ou un tratamento ou unha terapia. O equipo médico de transcrición e rexistros médicos debe ser igual de coidadoso na súa atención aos detalles para asegurarse de que toda a información correcta transmítese de forma oportuna. Todos estes individuos traballan xunto co pagador para asegurar o pagamento rápido e preciso dos servizos prestados.
Hai momentos nos que a obriga médica é obvia, como situacións de emerxencia. Cando un paciente chega á sala de emerxencia por ambulancia con dores no peito, falta de aire e perda de conciencia, ninguén deixa de considerar se a factura será pagada polo operador de seguros porque o curso de tratamento razoable e habitual nesta situación é para proporcionar servizos de asistencia sanitaria inmediata e integral para aliviar os síntomas e determinar o motivo destes síntomas. Non todas as incidencias de necesidade médica son tan obvias e, como tales, poden denegarse algúns créditos.
Evitando denegacións por reclamación por falta de necesidade médica
Cando se denega unha reclamación por necesidade médica, pode deberse a varios factores.
- ¿Enviouse toda a información sanitaria de forma adecuada e oportuna ao historial médico do paciente?
- A información demográfica do paciente e outros datos pertinentes foron incluídos no rexistro médico e correctos para o paciente, como números de identificación, números de grupo, data de nacemento?
- Realizáronse as autorizacións previas, precertificacións e referencias necesarias e documentadas con precisión no rexistro do paciente?
- ¿Están todos os códigos de diagnóstico e códigos de procedemento actualizados e rexistrados correctamente no rexistro do paciente segundo a información clínica documentada durante a visita do paciente?
- ¿É esta unha selección, un procedemento estándar ou hai circunstancias atenuantes que precisan máis explicacións?
- ¿Non se consideraron ou intentaron ter éxito cursos de tratamento menos extensos sen éxito?
Os erros simples poden ser a causa dunha denegación ou un atraso no pago. É importante documentar con precisión o rexistro médico para evitar unha interrupción na calidade do coidado do paciente e na integridade dos ingresos para a oficina médica.