Durante os últimos anos, benefícimos de avances sen precedentes na nosa comprensión da patoloxía da diabetes , seguimento , xestión e tratamento . Estes avances inclúen unha mellor comprensión das complicacións microvasculares e macrovasculares desta enfermidade: "microvascular" refírese a pequenos vasos sanguíneos e "macrovascular" refírese a grandes vasos sanguíneos, como os que se atopan no corazón e no cerebro, e tamén a continua (" intelixente ") e ata unha nova clase de drogas diabéticas: inhibidores cotransportadores de sodio-glucosa 2 (SGLT2) como Invokana.
Non obstante, todos estes avances significan pouco para moitas persoas con diabetes. A pesar dos mellores tratamentos e xestión, menos do 50 por cento dos que teñen diabetes tipo 2 teñen un control adecuado do azucre no sangue e aínda poden correr o risco de sufrir complicacións diabéticas e un enorme 80 por cento das persoas con diabetes tipo 2 presentan complicacións cardíacas.
Desde finais dos anos oitenta, investigadores e clínicos percibiron que moitas persoas con obesidade mórbida e diabete ou persoas con diabetes, que reciben cirurxía metabólica ou bariátrica, experimentaron melloras sostidas no control glicémico e unha diminución do risco cardiovascular. Ademais, algunhas persoas que reciben cirurxía metabólica experimentan remisión plana e xa non necesitan tomar ningún medicamento. Non obstante, malia estas observacións, os expertos foron reacios a recomendar recomendacións consensuais de orientación clínica sobre o lugar da cirurxía no tratamento da diabetes tipo 2 ... é dicir, ata a conclusión da Cumio de Cirurxía de Diabetes (DSS-II) en setembro de 2015 .
De notar, aínda que moitas veces se usa de forma intercambiable, a cirurxía bariátrica simplemente refírese á cirurxía de perda de peso, mentres que a cirurxía metabólica refírese á cirurxía realizada para mellorar a diabetes ea enfermidade metabólica.
En DSS-II, expertos de todo o mundo en colaboración con 45 sociedades médicas líderes, incluíndo as seis principais organizacións de diabetes: a American Diabetes Association, a International Diabetes Federation, a Chinese Diabetes Society, a European Association for the Study of Diabetes Diabetes India, e Diabetes UK, revisou todas as probas dispoñibles e realizou recomendacións globais sobre a integración de tratamentos cirúrxicos e médicos no tratamento da diabetes.
Tamén proporcionaron orientacións moi necesarias sobre a selección dos candidatos quirúrgicos, así como as recomendacións de seguimento pre e postoperatorio.
Tipos de cirurxía metabólica
A cirurxía de perda de peso recibiu moita prensa ao longo dos anos. Así, probablemente ten algunha idea do que algúns destes procedementos implican. Non obstante, imos facer unha rápida actualización que abarca os catro tipos principais de cirurxía metabólica.
- Ruta gástrica Roux-en-Y . Este procedemento é o procedemento bariátrico máis común realizado en todo o mundo. Esta cirurxía realízase laparoscópicamente, ou por medios mínimamente invasivos e resulta nunha perda de peso significativa e melloras na diabetes. O bypass gástrico de Roux-en-Y implica a creación dunha bolsa estomacal dunha porción do estómago e despois anexando esta pequena bolsa directamente ao intestino, evitando así unha grande cantidade de estómago e intestino. Os efectos combinados desta intervención non só diminúen o estómago superficie e resultado na saciedade anterior, ou unha sensación de plenitude, pero tamén diminuír drasticamente a absorción de graxa. De notar, os procedementos bariátricos que alteran o tamaño do estómago son chamados restritivos; mentres que os que se desintegran co intestino e alteran a absorción son chamados malabsorptivos. Máis do 75 por cento das persoas con diabetes que se someten ao procedemento de bypass gástrico Roux-en-Y experimentarán remisión. Ademais, máis do 90 por cento destes pacientes experimentarán melloras noutros biomarcadores de enfermidades metabólicas, incluíndo diminutos niveis de lípidos (colesterol e triglicéridos). Para arrincar, as persoas que reciben esta cirurxía tamén reivindican o cesamento da ERGE (acidez esterilizada), así como a mellora da dor articular, a depresión, os problemas de infertilidade, a incontinencia do estrés, a autoestima e a calidade de vida global.
- Gastrectomia laparoscópica da manga : Este procedemento relativamente novo está axiña se tornando moi popular nos Estados Unidos. Durante este procedemento, os cirurxiáns eliminan entre o 75 eo 80 por cento do estómago e deixan o resto do intestino intacto. Inicialmente, os expertos consideraron que este procedemento era simplemente restrictivo; con todo, investigacións recentes suxiren que este procedemento tamén aumenta a liberación de incretinas ou hormonas que estimulan a liberación da insulina polo páncreas. Aínda que hai que facer máis investigacións investigando os beneficios da gastrectomía da manga, parece que a gastrectomía da manga é comparable á rotación gástrica de Roux-en-Y en términos de perda de peso e efectos metabólicos, con taxas similares de remisión de diabete e redución de complicacións de diabetes e factores de risco.
- Franxa axustable laparoscópica : o procedemento de banda de banda gástrica implica colocar unha banda ao redor da porción superior do estómago para crear unha pequena bolsa e así producir unha saciedade máis temprana. Debido a que a banda gástrica de volta é moito menos invasiva que outros tipos de cirurxía metabólica-gastrectomía de manga e Roux-en-Y - leva máis tempo xerar unha perda de peso e mellora da diabetes. Non obstante, entre o 50 eo 80 por cento das persoas que reciben este procedemento experimentan a remisión da diabetes. Ademais, as persoas que reciben este procedemento tamén experimentan unha diminución nos niveis de lípidos, aínda que un pouco máis baixos que os diminutos vistos despois doutros tipos de cirurxía metabólica.
- Desvío biliopancreático con interruptor duodenal (BPD / DS) : sen entrar no nervioso, por favor só teña en conta que, como se pode deducir do seu nome, BPD / DS é un procedemento complexo que implica moito reordenamento intestinal. Esta cirurxía é restritiva e malabsorptiva e está destinada a individuos super obesos (pensa IMC superior a 50). O máis importante é que o BPD / DS obtén os maiores e máis sostibles niveis de perda de peso entre todas as cirurxías metabólicas ea maior mellora na diabetes e os perfís lipídicos. De feito, algúns estudos demostraron que case o 100 por cento das persoas que reciben este procedemento experimentan a remisión da diabetes. Ademais, o BPD / DS destaca por mellorar a apnéia do soño entre os pacientes que o reciben. Non obstante, tendo en conta a súa natureza drástica, a reorganización e o corte do intestino poden causar efectos adversos previamente, as persoas que reciben este procedemento están en maior risco para as deficiencias nutricionais, algunhas das cales son incomprendidas e poden ser de risco mortal.
En 2013, realizáronse 179.000 cirurxías de perda de peso. Aquí tes unha ruptura:
- O 42 por cento foi gastrectomía de manga
- O 34 por cento foi un bypass gástrico
- O 14 por cento foi banda volta gástrica
- O 1 por cento foi BPD / DS
- 6 por cento foron revisións
Perigos
En xeral, a cirurxía metabólica é relativamente segura, especialmente cando se realiza por un cirurxián experimentado nun paciente que se preparou para o procedemento e está comprometido co éxito do procedemento. No entanto, como todas as cirurxías, as cousas malas poden ocorrer despois da cirurxía metabólica. Así, a cirurxía metabólica aínda se considera tratamento de segunda liña e está reservada para as persoas que non o tratan por medio de dieta, exercicio e medicación.
Aquí hai algúns efectos adversos relacionados coa cirurxía metabólica. Ten en conta que estes efectos adversos varían segundo o procedemento específico realizado. Por exemplo, Roux-en-Y e BPD / DS son particularmente invasivos e poden producir moitos destes efectos adversos; mentres que a banda de volta gástrica xeralmente produce moito menos efectos adversos que non están relacionados co intestino real.
- Déficits metabólicos e nutricionais
- Úlceras
- Distensión de remanente gástrico que conduce ao íleo (obstrución intestinal)
- Colelitíase (cálculos biliares)
- Hernia no lugar da incisión
- Adhesións (áreas adhesivas que se amordan e obstruyen o intestino)
- Síndrome de dumping
- Falla renal
- Infección
- Estenosis
- Erosión da banda (con banda de volta)
- Cambio nos hábitos intestinais
- Refluxo
Esta lista non é exhaustiva nin específica para ningún tipo de cirurxía metabólica. Investiga coidadosamente os posibles efectos adversos da cirurxía antes de realizar calquera tipo de procedemento. Ademais, debate estes efectos adversos en detalle co seu cirurxián e co equipo de saúde. A cirurxía metabólica non é unha panacea que cura todos os seus males sen ningunha consecuencia. Pola contra, é unha decisión equilibrada tomada para mellorar a túa saúde.
Cales son os pacientes con diabesidade candidatos á cirurxía metabólica?
Como se mencionou anteriormente, por primeira vez os expertos en DSS-II recomendaron un algoritmo de tratamento para o tratamento da diabesidade mediante cirurxía. Máis notablemente, os expertos recomendan que a cirurxía considérase en persoas que son simplemente obesas (IMC entre 30 e 34,9) con diabetes que non se controla con medicamentos orais ou con insulina.
Aquí están as recomendacións de tratamento específicas para persoas con diabetes:
- Debe recomendarse a cirurxía metabólica en pacientes con obesidade de clase III (IMC superior a 40) que permanecen incontrolados mediante cambios de estilo de vida (dieta e exercicio), así como a xestión médica (medicamentos orais e insulina).
- Do mesmo xeito, a cirurxía metabólica debería recomendarse en pacientes con obesidade de clase II (IMC entre 35 e 35,9) que permanecen incontrolados malia a modificación do estilo de vida e a xestión médica.
- Como se mencionou anteriormente, a cirurxía metabólica debería considerarse en persoas obesas (IMC entre 30 e 34,9) e non pode lograr o control da súa diabetes a pesar dos cambios na dieta e exercicio, así como a xestión médica con medicamentos orais e insulina.
Os expertos tamén recomendan que estes límites e cortes sexan axustados cara a abaixo para as persoas asiáticas. Cabe sinalar que aínda que as indicacións para o tratamento da diabesidade mediante a cirurxía así como a cantidade de peso perdido polas persoas pertencentes a diferentes grupos étnicos poden diferir, a mellora real da diabetes e as taxas de remisión despois da cirurxía son comparables entre todas as razas. Dito doutro xeito, a cirurxía igualmente beneficia a persoas de todas as razas en canto a melloras na diabetes e remisión de enfermidades.
Nunha nota relacionada, porque a diabetes tipo 2 xa non se considera só como "inicio adulto" e afecta a un número crecente e alarmante de nenos e adolescentes, os expertos recomendan que se realice máis investigacións para dilucidar o papel da cirurxía metabólica no tratamento dos nenos con diabesidade. Ademais, os expertos tamén recomendan investigacións futuras sobre se a cirurxía pode axudar persoas obesas con diabetes tipo 1. En concreto, en persoas con diabetes tipo 1, a cirurxía bariátrica pode facilitar un mellor control glucémico e diminución dos requisitos de insulina, así como un risco reducido de enfermidades cardíacas.
Como a cirurxía metabólica trata exactamente a Diabesity?
Os mecanismos mediante os cales a cirurxía metabólica ou bariátrica tratan a diabesidade son complexos e interconectados. De verdade, a mellora ou remisión da diabetes resultante da cirurxía ten moito que ver coa restrición de calorías e a perda de peso. Non obstante, probablemente hai moitos outros factores que contribúan ao tratamento da diabesidade, incluíndo o seguinte:
- Cambios no metabolismo do ácido biliar
- Detección do tracto GI e utilización de glicosa
- Liberación de Incretina (recordemos que as incretinas promoven a liberación da insulina polo páncreas)
- O posible papel das anti-incretinas
- Cambios na flora intestinal (composición de bacterias que viven no intestino)
Probablemente, estes efectos e outros que aínda non debemos esclarecer interactúan para producir mellora e remisión da diabetes despois da cirurxía. Ademais, algúns destes mecanismos dependen do tipo de cirurxía que se realice.
Unha palabra de
Se vostede ou un ser querido ten diabetes que non está controlado por dieta, exercicio e medicación, pode querer discutir os beneficios da cirurxía metabólica co seu médico. Aínda que esta cirurxía nunca é o tratamento de primeira liña, esta cirurxía pode axudar a evitar complicacións e sufrimentos diabéticos.
Só porque as medidas convencionais e non invasivas poden non tratar a diabetes, iso non significa que a súa situación sexa desesperada ou a súa calidade de vida nunca mellorará. Por favor, teña en conta que a cirurxía metabólica é un procedemento xeralmente seguro que ten unha infinidade de beneficios para a saúde, incluído o tratamento da diabetes tipo 2. Teña en conta, ademais, que a cirurxía metabólica é un proceso que require moita preparación, pensamento, motivación e compromiso. Esta cirurxía nunca é unha solución rápida ou fácil e require unha vida útil de mantemento e toma de decisións informadas.
Se ten algunha dúbida sobre a diabesidade ou a cirurxía de perda de peso, faga unha cita co seu médico para discutir as súas preocupacións e opcións.
Fontes:
Batterham RL e Cummings DE. Mecanismos de mellora da diabetes despois da cirurxía bariátrica / metabólica. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Cefalu WT, Rubino F e Cummings DE. Cirurxía metabólica para a diabetes tipo 2: Cambiando o panorama da atención diabética. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 857-860.
Ellsmere JC, Jones D e Chen W. Últimas complicacións das operacións quirúrxicas bariátricas. UpToDate 2016.
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Cirurxía metabólica no tratamento do algoritmo para a diabetes tipo 2: unha declaración conxunta das organizacións internacionais de diabetes. Diabetes Care 2016 Jun; 39 (6): 861-877.
Schauer PR, Schirmer B. A Xestión Cirúrxica da Obesidade. En: Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. eds. Principios de Cirurxía de Schwartz, 10e . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2014.