Grazas á ACA, a maioría dos aseguradores non poden usar períodos de exclusión por máis tempo
Antes de que o Acordo de Asistencia Económica reforma o seguro de saúde nos EE. UU., As condicións preexistentes adoitan desempeñar un papel significativo na cobertura de seguro de saúde que as persoas puideron obter.
En todos excepto seis estados , o seguro de saúde vendido no mercado individual podería excluír completamente as condicións preexistentes, obter premios superiores con base na historia clínica do solicitante ou simplemente non estar dispoñible a ningún custo se as condicións preexistentes eran o suficientemente graves.
No mercado patrocinado por empresarios, os empregados individuais que, doutro xeito, eran elegibles para a cobertura do empresario non podían rexeitarse nin cobrar premios adicionais en función da súa historia clínica (aínda que os premios dos grupos poderían estar baseados na historia clínica do grupo en moitos estados) , pero os empregados que non puideron demostrar que tiveron cobertura continua estiveron suxeitos a períodos de exclusión de condicións preexistentes que variaron de lonxitude dependendo do tempo que o empregado fora previamente non asegurado.
Agora que o ACA foi implementado, a maioría das persoas xa non están suxeitas a períodos de exclusión de condición preexistentes. Aínda que como se discute a continuación, os plans de avó e avogado teñen regras diferentes.
Como funcionaron as excricións de condicións preexistentes antes da ACA
Antes do 2014, cando o ACA redactou de forma significativa a industria de seguros de saúde, algúns plans de saúde aceptarían novos inscritos pero con un período de exclusión preexistente (é dicir, un período de espera).
Isto era máis común para os plans patrocinados por empresarios que os plans de mercado individuais, xa que os plans de mercado individuais tendían a adoptar un enfoque máis draconiano ás condicións preexistentes (excluíndoas indefinidamente, cobrando premios máis altos ou rexeitando a aplicación por completo). Pero algúns plans individuais de mercado viñeron con exclusións de condicións preexistentes por só un tempo limitado.
Se tiña un período de exclusión de condición preexistente, non tiña cobertura por ningún coidado ou servizo relacionado coa súa condición preexistente por un período de tempo predeterminado, a pesar de pagar os premios mensuais . Isto significou que calquera problema de saúde novo e non relacionado que xurdiu durante ese tempo estivese cuberto pola compañía de seguros de saúde, pero ningún problema de saúde que estivese relacionado coa condición preexistente non estivese cuberto ata o final da exclusión de condicións preexistentes período.
Baixo a HIPAA ( Lei de Responsabilidade e Portabilidade do Seguro de Saúde de 1996 ), os plans patrocinados por empresarios permitiron impoñer períodos de exclusión de condicións preexistentes se un novo enquisado non tiña polo menos 12 meses de cobertura acreditable (é dicir, tiña sen seguro antes de inscribirse no plan do grupo) sen faltas de 63 ou máis días (poderían solicitarse 18 meses de cobertura acreditable se a persoa estaba inscrito no plan do grupo tarde, despois de que a súa xuntanza inicial fose aprobada).
O plan permitiu revisar os seis meses anteriores da historia clínica da persoa e excluír as condicións preexistentes que foron tratadas durante ese período de seis meses, o período de exclusión non superior a 12 meses.
A duración do período de exclusión da condición preexistente reduciuse o número de meses que a persoa tiña cuberta acreditable durante os últimos 12 meses. Así, un médico que non estivese seguro durante catro meses podería ter un período de exclusión condición preexistente de catro meses co novo plan, sempre que se tratase por un estado preexistente nos últimos seis meses.
Algúns estados limitaron as condicións preexistentes máis aló das limitacións de HIPAA, pero xeralmente eran algo que a xente tiña que enfrontar se experimentaban unha brecha na cobertura antes de inscribirse nun novo plan antes de 2014.
No mercado individual, as restricións de HIPAA xeralmente non se aplicaron. As aseguradoras de moitos estados moitas veces miraron cara atrás a 10 ou máis anos da historia clínica dos solicitantes e podían excluír as condicións preexistentes por cantidades de tempo xeralmente ilimitadas.
Condición preexistente
Unha condición preexistente é un problema de saúde que existía antes de solicitar unha póliza de seguro de saúde ou inscribirse nun novo plan de saúde.
Basicamente, calquera problema médico podería caer baixo o paraguas dunha condición preexistente nos días pre-ACA. As condicións preexistentes poden variar de algo tan común como o asma a algo tan grave como as enfermidades do corazón, o cancro e a diabetes. Tales problemas crónicos de saúde que afectan a unha gran parte da poboación foron considerados como condicións preexistentes.
Lei de coidados accesibles
A Lei de Asistencia Económica alterou o xeito no que se manexan as condicións preexistentes nos Estados Unidos. No mercado individual, desde 2014, as aseguradoras de saúde non puideron ter en conta o historial de saúde ao decidir se vender ou non unha póliza de seguro de saúde. Non poden excluír unha condición preexistente da cobertura, nin poden cobrar máis porque ten unha condición preexistente.
O mesmo é o mercado patrocinado polo empresario e os plans de saúde grupal xa non teñen períodos de exclusión preexistentes, independentemente de que o afiliado teña un historial de cobertura continua e / ou condicións preexistentes. Unha vez que a cobertura do enrolador se fai efectiva, el ou ela está totalmente cuberto nos termos do plan de saúde, sen excepcións para as condicións preexistentes.
Non obstante, hai plans de avó e de avó . Non deben cumprir as regras da ACA sobre cubrir as condicións preexistentes e poder seguir excluíndo as condicións preexistentes dos membros.
No mercado individual, as persoas non puideron inscribirse nos plans avaliados desde marzo de 2010 e en plans de avó desde finais de 2013.
Non obstante, no mercado patrocinado por empresarios, os empregados recén habilitados (e os que se inscribiron durante o período de inscrición anual do seu empregador) aínda poden inscribirse en plans auspiciados e patrocinados por empresarios, o que significa que aínda hai algunhas persoas recentemente sometidas a períodos de exclusión de condición preexistentes. Se ten preguntas sobre as regras do seu plan, contacte co seu departamento de RRHH ou o plan de seguro.
Máis información do Dr. Mike
· Condicións preexistentes - Comprensión de exclusións e cobertura creditiva
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. A Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA) de 1996. Consellos útiles .
> Fundación Familiar Kaiser. Reformas do mercado de seguros de saúde: problema garantido . Xuño de 2012.