A súa guía para as condicións preexistentes e as regras que o protexen
Moitos estadounidenses teñen problemas relacionados coa saúde que as compañías de seguros poden definir como condicións preexistentes . Unha condición preexistente é un problema de saúde que existe antes de solicitar unha póliza de seguro de saúde ou inscribirse nun novo plan de saúde.
Ao final do día, as compañías de seguro privadas e os plans de saúde son empresas que se centran na súa liña de fondo financeira.
É polo seu mellor interese, polo tanto, excluír as persoas con condicións preexistentes, impoñer un período de espera antes de comezar a cobrar ou cargar premios superiores e gastos directos para cubrir as persoas con condicións preexistentes, xa que esas persoas son susceptibles de custou máis ao asegurador nos gastos de reclamación. Pero tales disposicións son pouco populares e fan que as persoas poidan obter cobertura de saúde, polo que varias regulacións estatais e federales regularon este problema na maioría dos mercados de seguros.
Unha condición preexistente pode ser algo tan común como a presión arterial elevada ou as alergias, ou tan grave como o cancro, a diabetes tipo 2 ou o asma : problemas de saúde crónicos que afectan a unha gran parte da poboación.
Antes do 2014, na maioría dos estados , un plan individual de saúde do mercado (o tipo que se compra a si mesmo, en oposición á obtención dun empresario) pode negar a cobertura de calquera cousa relacionada coa súa condición preexistente, cobrarlle premios superiores en función do seu historial médico , ou mesmo rexeitar a túa aplicación por completo.
E se estaba inscrito no plan dun empregador, enfrontou os posibles períodos de espera para a cobertura de condicións preexistentes se non mantivo a cobertura continua antes de inscribirse no novo plan.
A Lei de coidados accesibles e as condicións preexistentes
Unha das características da Lei de Protección ao Paciente e Aseguradoras asinada en lei en marzo de 2010 foi a eliminación dos requisitos de condición preexistentes impostos polos plans de saúde.
A partir de setembro de 2010, os nenos menores de 19 anos con condicións preexistentes non poderían denegarse o acceso ao plan de saúde dos seus pais , e as compañías de seguros deixaron de excluír as condicións preexistentes da cobertura sanitaria dun neno.
E a partir de xaneiro de 2014, todos os novos plans de saúde (tanto dentro como fóra de intercambio ) requiríronse para garantir un problema, o que significa que as condicións preexistentes xa non se poden ter en conta cando o solicitante se inscribe. Os premios só poden variar en función da idade, o código postal, o uso do tabaco eo tamaño da familia. Polo tanto, unha persoa no medio do tratamento do cancro pagará o mesmo premio que o seu veciño da mesma idade que está perfectamente sa e os tratamentos do cancro estarán cubertos polo novo plan de saúde.
Máis tarde neste artigo, imos ver os posibles cambios baixo a Administración Trump. Pero primeiro, imos analizar como se trataron as condicións preexistentes antes de que as reformas da ACA tivesen efecto:
A Exclusión de Condición preexistente de Pre-ACA
Pre-ACA, unha condición preexistente podería afectar a súa cobertura de seguro de saúde . Se estaba a solicitar o seguro no mercado individual, algunhas compañías de seguros de saúde aceptaríanlle condicionalmente proporcionando un período de exclusión de condición preexistente ou unha exclusión total na condición preexistente.
Aínda que o plan de saúde acepteches e pagabas os premios mensuais, non terías cobertura por ningún coidado ou servizo relacionado coa túa condición preexistente. Dependendo da política e as normativas de seguro do estado, este período de exclusión pode variar desde seis meses ata unha exclusión permanente.
Plans de mercado individuais
Por exemplo, Lori era un escritor freelance de 48 anos de idade, obtendo cobertura de saúde no mercado pre-ACA individual. Ela ten presión arterial alta que foi ben controlada en dous medicamentos. Ela decidiu comprar o seu propio seguro de saúde que incluía a cobertura de medicamentos.
O único plan de saúde accesible que podía atopar tiña un período de exclusión de 12 meses para a súa presión arterial elevada. Durante os primeiros 12 meses da súa política, denegáronse todas as súas reclamacións (incluíndo visitas médicas e medicamentos) relacionadas coa súa presión arterial elevada. Non obstante, dentro deste primeiro ano de cobertura, ela tamén recibiu a gripe e unha infección do tracto urinario, os dous foron completamente cubertos porque non eran condicións preexistentes.
Aínda que se utilizaron períodos de exclusión condición preexistentes temporais, tamén era común ver exclusións de condicións preexistentes permanentes no mercado de seguros de saúde individual. Baixo esas exclusións, a condición preexistente nunca estaría cuberta polo plan. Unha persoa que rompeu un brazo nun accidente de snowboard na adolescencia e acabou cunha vara de titanio no seu brazo podería ter sido ofrecida un plan no mercado individual máis tarde, pero cunha exclusión permanente sobre calquera cousa relacionada coa "fixación interna" (ou sexa, a vara e calquera outro hardware) no seu brazo.
Ata o momento en que se promulgou a ACA, as exclusións de condición preexistentes foron cada vez menos comúns e os aumentos de cotización de subscrición tiveron lugar con máis frecuencia. Así, no exemplo de Lori, arriba, unha compañía de seguros de saúde podería acordar cubrir a Lori (incluíndo a súa hipertensión), pero cun premio que era do 25 por cento ou o 50 por cento maior que o estándar para alguén da súa idade.
Agora que o ACA foi implementado, as condicións preexistentes xa non son un factor de prezos ou de subvencións, e as solicitudes de seguro xa non preguntan sobre historial médico cando as persoas se inscriban.
Planos patrocinados polo empresario
Se recibise un seguro no seu traballo , segundo o seu empregador e os plans de saúde ofrecidos, pode ter un período de exclusión preexistente. Non obstante, o período de exclusión limitouse a 12 meses (18 meses se se inscribiu atrasado no plan de saúde) e só se aplicou ás condicións de saúde para as que solicitou o tratamento nos 6 meses anteriores á inscrición no plan de saúde (estas protexidas melloradas baixo o patrono Os plans de saúde non garantidos foron debidos a HIPAA, discutido a continuación).
Por exemplo, Mike de 34 anos conseguiu un novo traballo despois de estar desempregado e sen seguro durante case un ano. A súa nova empresa permitiu aos empregados participar no seu plan de saúde ao final do primeiro período de pago. Mike tiña asma leve e sufriu unha lesión no xeonllo no baloncesto cando tiña 20 anos. Pero nos seis meses anteriores ao momento de inscribirse no plan de saúde do seu empregador, non tivo visitas médicas e non tomou ningún medicamento. Non estaba suxeito, polo tanto, a ningún período de exclusión para as súas condicións preexistentes. Pouco despois comezou a traballar, a súa asma empeorou, pero estaba totalmente cuberto por todos os seus coidados relacionados coa asma porque non se consideraba unha condición preexistente xa que non recibira tratamento por iso nos seis meses anteriores á matriculación no plan do seu empregador.
Agora que o ACA foi implementado, xa non importa se Mike tiña cobertura antes de unirse ao plan do seu novo empregador, ou se buscaba tratamento para calquera condición médica nos meses previos ao ingreso no plan, as condicións preexistentes xa están cubertas camiño.
HIPAA e Cobertura Credible
En 1996, o Congreso aprobou a Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA), unha lei que fornece unha protección importante para vostede e os seus familiares, especialmente cando está inscrito nun plan ofrecido por un empresario. Estas proteccións inclúen:
- Límites sobre o uso de exclusións de condicións preexistentes nos plans de saúde patrocinados por empresarios.
- Evita que os plans de saúde patrocinados por empresarios teñan discriminación ao negarlle a cobertura ou cobrala máis por unha cobertura en función dos seus problemas de saúde.
- Normalmente garante que se compra o seguro de saúde, pode renovar a súa cobertura independentemente das condicións de saúde da súa familia.
Aínda que a HIPAA non se aplica en todas as situacións, a lei facilitou que as persoas cambien dun plan de saúde patrocinado por un empresario a outro, independentemente das condicións preexistentes.
E aínda que as proteccións de HIPAA non se estendían á cobertura individual do mercado individual, algúns estados adoptaron regulamentos que permitían aos individuos habilitados por HIPAA comprar cobertura de emisión garantida no mercado individual (o dereito de HIPAA significa que a persoa tiña polo menos 18 meses de cobertura acreditable sen unha brecha de máis de 63 días ea máis recente cobertura acreditable estaba baixo un plan patrocinado por un empresario, un plan do goberno ou un plan para a igrexa; ademais, o individuo debe esgotar a COBRA se estaba dispoñible e non pode ser subvencionable. por Medicare ou Medicaid).
Pero na maioría dos estados, antes de 2014, se os individuos aptos para HIPAA necesitaban comprar o seu propio seguro de saúde e tiñan condicións preexistentes, a súa única opción de garantía era o grupo de alto risco estatal .
Aínda que a administración Trump e os republicanos no Congreso intentaron derrogar e reemplazar a ACA en 2017 e poderían seguir ese curso se reteron as eleccións do Congreso tras as eleccións de 2018, a revogación da ACA non afectaría a HIPAA, que antes da década de 1980 .
Cobertura Creditável
Unha característica importante do HIPAA é coñecida como cobertura acreditable . A cobertura credível é a cobertura de seguro de saúde que tivo antes de inscribirse no seu novo plan de saúde, sempre que non fose interrompido por un período de 63 ou máis días. A cantidade de tempo que tiña cobertura de seguro de saúde "creditable" podería usarse para compensar un período de exclusión de condición preexistente no seu novo plan de saúde patrocinado polo empresario, antes de que o ACA eliminase os períodos de exclusión da condición preexistente.
O resultado final: se tiña polo menos 18 meses de cobertura médica no seu traballo anterior e se inscribiu no seu novo plan de saúde patrocinado polo empresario sen un descanso de 63 días ou máis, o seu novo plan de saúde non podería suxeitalo a un pre- exclusión condición existente. Esta protección do consumidor xa estaba en vigor antes da ACA, e os esforzos para derrogar e reemplazar a ACA non afectan esta disposición, xa que forma parte da HIPAA en lugar da ACA.
Por exemplo, Greg decidiu cambiar de emprego para mellores oportunidades de promoción. Traballou cun recrutador e atopou un novo emprego, que comezou dúas semanas despois de renunciar á súa posición anterior. O seu novo traballo ofrecía un seguro de saúde similar, dispoñible despois do primeiro mes de traballo, e se inscribiu nun plan familiar. Aínda que Greg estaba en bo estado de saúde, a súa esposa tiña diabetes tipo 2 e un dos seus fillos tiña asma.
Greg traballara para a súa empresa anterior durante 2 anos, durante o cal a súa familia estaba cuberta baixo o plan do empregador. Non tiña cobertura durante as dúas semanas que estaba entre emprego e durante o primeiro mes do seu novo traballo, pero a súa duración sen seguro foi de menos de 63 días. Así, a pesar das condicións de saúde preexistentes na súa familia, o plan de saúde de Greg non puido impoñer un período de exclusión de condición preexistente.
Agora que o ACA foi implementado, o empresario de Greg non pode impoñer períodos de espera de condicións preexistentes en calquera novo inscrito, independentemente do seu historial médico ou historial de seguro de saúde.
Condicións preexistentes e Administración Trump
O presidente Trump fixo campaña nunha promesa de derrogar e reemplazar a ACA. Asumiu o cargo cunha maioría republicana tanto na Cámara como no Senado, e os lexisladores republicanos forzaron a revogación da ACA ao longo do mandato da Administración Obama.
Pero unha vez que a realidade da revogación estaba ao alcance, os líderes republicanos no Congreso non puideron obter o suficiente apoio para aprobar ningunha das reembolsos de ACA que se consideraron en 2017. A Casa aprobou a Lei de coidados de saúde estadounidense para derrogar partes da ACA, pero varias versións do proxecto de lei non puideron pasar no Senado para que a medida nunca se pronunciase.
A ACA non foi revogada
A principios de 2018, a única disposición do ACA que fora derrogada foi a pena de mandato individual, e esa revogación non terá efecto ata 2019. As persoas que non estean aseguradas en 2018 aínda están suxeitas a pena, pero as que están sen seguro en 2019 e máis aló non se enfrontará a unha sanción, salvo que o seu estado implementase un (Massachusetts xa tiña un mandato individual antes da ACA; DC está preto de implementar un e outros estados poden seguir o exemplo).
Algúns dos impostos de ACA (o imposto de dispositivos médicos, o imposto de Cadillac e o imposto de seguro de saúde) retráronse a principios de 2018 baixo a resolución orzamentaria continua, pero non foron derrogados.
E todas as proteccións dos consumidores de ACA, incluídas as disposicións relacionadas coas condicións preexistentes, están intactas a partir de 2018. En realidade, foi un reclamo por problemas preexistentes que condenaron a ACA derrogar os esforzos en 2017, con millóns de persoas poñerse en contacto cos lexisladores e expresar as preocupacións de que o debilitamento ou a revocación da ACA nos devolvería aos días de exclusións de condición preexistentes e preguntas de historial médico intrusivo sobre as solicitudes de seguro de saúde.
Os plans que exclúen as condicións preexistentes poderían facerse máis prevalentes en 2018 e máis aló
Polo momento, a ACA está intacta e os grandes esforzos legislativos para derrogar e reemplazar foron en gran medida postos en espera. É probable que siga a ser o caso ata despois das mitades de 2018, eo futuro da devandita lexislación depende en gran medida da composición política do Congreso despois dos semicerentes.
Pero a administración Trump está a traballar para implementar novas normativas que farían máis accesible a cobertura de saúde non compatible con ACA. Isto inclúe plans de saúde asociativos para pequenas empresas e propietarios exclusivos e plans de saúde a curto prazo para os individuos.
Coa acceso ampliado aos plans de saúde da asociación, propostos pola Administración Trump a principios de 2018 , os pequenos grupos e os traballadores por conta propia poderían obter cobertura baixo as regras do grupo grande, que son moito máis relaxadas que o pequeno grupo e as regras do mercado individual para cumprir co ACA. En termos de condicións preexistentes, os grandes plans colectivos non teñen que incluír a cobertura de todos os beneficios básicos de saúde da ACA, e as aseguradoras de grandes grupos poden basear premios na historia clínica do grupo, o que non se permite nos mercados individuais ou en grupos reducidos. .
E se a normativa proposta para os plans de saúde a curto prazo está finalizada, as aseguradoras poderían comezar a ofrecer plans "a curto prazo" (a venda a principios de xullo de 2018) con duración de cobertura de ata 364 días. Esta definición de ata 364 días xa se utilizou a nivel federal antes de 2017, pero a Administración de Obama cambiou a definición para que os plans a curto prazo non puidesen durar máis de tres meses (a regra de administración de Obama foi finalizada en 2016, pero non tivo efecto ata 2017).
Isto é importante porque sempre se exceptuaron os plans a curto prazo das regras da ACA. Poden e fan a base de elegibilidade na historia clínica, e tenden a ter exclusións manta para calquera cousa relacionada cunha condición preexistente. Permitir que a xente manteña estes plans durante case un ano enteiro fará que máis persoas teñan cobertura baixo plans que non abarquen as condicións preexistentes. Eses plans obviamente só apelarán a persoas saudables, deixando as persoas máis enfermas na piscina de seguros ACA. Iso, á súa vez, levará premios no mercado compatible con ACA. Pero os plans compatibles con ACA seguirán cubrindo as condicións preexistentes.
Mesmo antes de que a Administración de Obama limitase os plans a curto prazo a tres meses, algúns estados non lles permitían nada e outros estados limitáronos a seis meses de duración. Pero independentemente da dispoñibilidade, as persoas que adquiren un seguro a curto prazo non se consideran aseguradas aos ollos do ACA. O seguro de saúde a curto prazo non é unha cobertura esencial mínima , polo que as persoas que usan plans a curto prazo están suxeitas á sanción do mandato individual da ACA. Pero esa sanción xa non se aplicará a partir do 2019, xa que foi derrogada prospectivamente como parte da factura do imposto do GOP. Así, mentres que algunhas persoas poderían evitar os plans a curto prazo antes do 2017 porque querían evitar a sanción do mandato individual da ACA, ese incentivo non se aplicará a partir de 2019.
Para ser claro, a xente aínda poderá acceder á cobertura do mercado individual que inclúe as proteccións de condicións preexistentes da ACA. Pero agora que os intentos lexislativos para derrogar a ACA foron reincorporados, a administración Trump está a traballar para relaxar as regras a través da acción reguladora.
Fontes:
> Departamento de Saúde e Servizos Humanos, HIPAA. e HealthCare.gov, HIPAA-Individualmente elixible.
> Departamento de Traballo. Definición de "empregador" de conformidade coa sección 3 (5) dos plans de saúde da Asociación ERISA . Proposta de xaneiro de 2018.
> Departamentos do Tesouro, Traballo e Saúde e Servizos Humanos. Seguro de duración limitada a curto prazo . Proposta de febreiro de 2018.
> HealthCare.gov, Ler a Lei de Coidados Accesibles.
> Fundación Familiar Kaiser, Reformas de Mercado de Seguros Sanitarios: Problema Garantizado . Xuño de 2012.
> Fundación Kaiser Family, Cobertura non colectiva para HIPAA-Personaxes elixibles, xuño de 2012.