Os plans de saúde da Asociación (AHPs) foron durante décadas, derivados da Lei de seguridade dos xubilados (ERISA) de 1974, e en gran parte suxeita á regulación estatal segundo as novas regras que se promulgaron a principios dos anos oitenta. A Acta de Asesoramento Accesible (ACA) impuxo novas regulacións destinadas a proporcionar protección adicional aos membros da AHP.
Pero a administración Trump quere relaxar as regras para os AHPs, razón pola cal fixeron novas titulares recentemente.
En outubro de 2017, a orde executiva do presidente Trump pediu, entre outras cousas, novas normativas destinadas a "ampliar o acceso" a AHP para pequenas empresas e autónomos actualmente suxeitos ao pequeno grupo e á regulación individual dos mercados .
E a principios de xaneiro de 2018, o Departamento de Traballo publicou unha proposta de normativa derivada da orde executiva de outubro do presidente, que abre un período de comentarios públicos de 60 días (pode enviar un comentario aquí).
En poucas palabras: Como os AHP poderían cambiar o seu seguro de saúde
Se ten cobertura dun gran empresario, Medicaid ou Medicare, as novas regras propostas non afectarán a súa cobertura. Se ten cobertura nos mercados do grupo individual ou en pequeno grupo, a regulación proposta pode afectar a súa cobertura, dependendo do lugar onde vive.
As regras aínda non foron finalizadas, e non está claro cantos estados de liberdade terán que limitar as novas regras se e cando están finalizadas.
Pero o acceso máis amplo a AHP pode producir primas de seguro de saúde máis baixas para pequenos grupos e individuos autónomos que se unen a asociacións que ofrecen AHPs. Non obstante, con aqueles premios máis baixos podería chegar a reducións correspondentes nos beneficios do seguro de saúde. O dito "vostede obtén o que paga" é difícil de evitar.
Doutra banda, os individuos e as pequenas empresas que non se unen ás asociacións e que cobren a cobertura dos AHP poden obter primas máis elevadas nos próximos anos e / ou un mercado de seguros menos estable, con menos aseguradoras que ofrecen cobertura. Isto xurdiría do feito de que os AHP probablemente estivesen deseñados para apelar ás empresas con empregados máis sans e máis novos, deixando un mercado máis vello e máis enfermo para os plans compatibles con ACA.
Os que non se unan a AHP incluirían pequenas empresas e autónomos que prefiren manter a súa cobertura máis compatible con ACA e individuos que non traballan por conta propia e, polo tanto, non son aptos para unirse a un AHP, incluídos primeiros xubilados. .
Se actualmente traballa para un pequeno empresario que non ofrece cobertura de saúde e obteña a súa cobertura no intercambio, a súa subvenção para os subsidios por premios (créditos por impostos especiais) está baseada na renda familiar. Pero se o seu empregador se xuntase a unha asociación e ofrece unha cobertura de AHP que cumpre coa definición de prezo accesible de ACA, xa non sería subvencionable.
Regulamentos actuais: as regras varían en función do tamaño do grupo
O título da regulación proposta, "Definición de" Empresario "de conformidade coa sección 3 (5) dos Plans de Saúde da Asociación ERISA" resume o punto central do asunto: esencialmente, quen se permite unirse para formar un gran grupo, empresario -posto asegurado?
Isto é importante porque a ACA regula grupos grandes e pequenos de forma diferente. "Pequeno grupo" significa ata 50 empregados na maioría dos estados, pero ata 100 empregados en California, Colorado, Nova York e Vermont. As regras do grupo pequeno baixo a ACA (para os plans en vigor a partir de xaneiro de 2014 ou posterior) son xeralmente as mesmas que as regras para a cobertura individual do mercado: os plans teñen que ser garantidos: emisión, con premios que varían só en función da situación, dentro dun cociente máximo de 3: 1 para empregados máis vellos ou máis novos), se o empregado ten dependentes do plan e o consumo de tabaco.
Non se poden empregar factores como o xénero, o tipo de industria ea saúde xeral do grupo para determinar os premios.
Os plans de pequenos grupos implementados desde 2014 deben abarcar os beneficios esenciais da ACA e unirse aos niveis metálicos (bronce, prata, ouro ou platino) da ACA, que son unha medida de valor actuarial .
Algunhas regulacións ACA aplícanse a grandes plans de grupo e plans autosuficientes (que son particularmente populares entre os grandes empresarios), pero a regulación non é tan estrita. Os premios para o grupo grande e os plans autoesegurados non están suxeitos ao mesmo proceso de revisión que se aplica aos plans individuais e de grupo reducido, pode variar en función da historia do reclamo médico dun grupo e non ten que cumprir coa franxa de idade de 3: 1 relación que se aplica ao mercado do grupo reducido (é dicir, os premios para os traballadores máis vellos poden ser máis de tres veces os premios cobrados para os traballadores máis novos). E os plans de grandes grupos e autoesegurados non teñen que cubrir os beneficios básicos para a saúde da ACA.
Ademais, aínda que moitos dos requisitos do ACA non se aplican aos plans de grandes grupos e autosuficientes, os plans de autoseguros tampouco están suxeitos a normativas estatais. No seu canto, están regulados polo goberno federal, baixo as pautas ERISA. Entón pódese pensar que o marco regulador é máis estricto para os plans individuais e de grupo reducido, o menos estricto para os plans de auto-seguros e en algún lugar no medio para os grandes grupos que cobren a cobertura dunha compañía de seguros en lugar de asegurarse por conta propia, xa que As compañías de seguros que venden eses plans están suxeitas á regulación estatal, aínda que con regras relaxadas baixo a ACA cando se compara con plans individuais e de grupo reducido (en xeral, canto máis grande sexa a organización, máis probabilidade de autoinserción).
As directrices propias de AHP relaxarían as regras
Segundo as regras actuais, os AHP poden ofrecer grandes plans de grupo ou autoseguro aos seus membros, pero as regras son bastante estritas: os empresarios deben unirse para un propósito que non sexa simplemente crear un AHP (isto é coñecido como "commonality de interese ", que xeralmente significa que teñen que estar na mesma industria), eles deben ter control sobre o AHP, e os empresarios membros deben ter máis dun empregado (é dicir, non poden ser propietarios exclusivos sen empregados).
Os regulamentos propostos relaxarían esas regras. Se finalizase como se propuxo, as novas regras permitirían aos empresarios unirse para crear un AHP baseado na industria compartida Ou área xeográfica compartida, que podería ser un estado ou unha rexión máis localizada, como un condado ou unha área metropolitana (tendo en conta que algunhas áreas metropolitanas esténdense en máis dun estado). Así, varios pequenos talleres de reparación automática en diversas áreas poderían unirse para crear un AHP ou varias pequenas empresas non relacionadas situadas na mesma cidade ou estado poderían unirse para crear un AHP.
Mentres o grupo de mecánicos cabería coa definición actual dunha asociación que podería unirse a unha común de interese, as novas regras permitirían aos empresarios formar unha asociación aínda que a localización xeográfica sexa a súa única comúnidade de interese.
Con todo, a regulación proposta aínda requiriría que as asociacións sexan "organizacións xenuínas coa estrutura organizativa necesaria para actuar" no interese dos empresarios participantes ". A asociación tería que ter estatutos e goberno e ser supervisada polos negocios que compoñen a súa pertenza. Así, mentres un grupo de empresarios puidesen unirse ao propósito xeral de obter un seguro de saúde grande ou de seguro auto-asegurado (e así evitar as regulacións individuais e pequenas do ACA), terían que crear unha asociación de boa fe para facelo.
Segundo as regras actuais, os traballadores por conta propia que non teñen empregados non poden unirse a AHP para obter cobertura sanitaria regulada por ERISA (a diferenza da cobertura individual do mercado con ACA). Pero as regulacións propostas relaxarían esa regra, permitindo que os "propietarios laborais" se unan aos AHPs sempre que non sexan aptos para o seguro de saúde subvencionado doutro plan patrocinado por un empregado, traballen polo menos 120 horas ao mes e gañan o suficiente -empleo para cubrir o custo da cobertura que ofrece o AHP.
Que tipo de cobertura ofrecerían os AHP?
Se a regra proposta está finalizada, os novos AHP poderían comezar a aparecer de xeito bastante rápido, e probablemente terá un amplo rango de calidade da cobertura que ofrecen. Pero, en xeral, o punto de expansión dos AHPs é baixar o custo da cobertura sanitaria. E unha vez que a normativa proposta non fai nada para reducir o custo da asistencia sanitaria (o que impulsa o custo do seguro de saúde), a única forma de que teñan premios máis baixos sexa cortar os recunchos en función dos beneficios ofrecidos ou curar unha sociedade máis saudable que a media.
As regras propostas impedirán que os AHP discriminen directamente en función do estado de saúde, polo que non poderían rexeitar un negocio ou empregado da asociación na asociación (e, polo tanto, a cobertura de AHP) baseada na historia clínica. Non obstante, os AHP terían unha latitude significativa para deseñar a súa cobertura dun xeito que non sexa atractivo para persoas con condicións preexistentes graves. As aseguradoras xa estaban facendo isto ata certo punto antes do ACA, por exemplo, ofrecendo plans de saúde que só cubrían medicamentos xenéricos ou que non proporcionaban cobertura de saúde mental en absoluto.
A ACA puxo fin a esas prácticas e todas as pólizas de seguros individuais e de pequenos grupos que se viron efectivas desde xaneiro de 2014 tiveron que cumprir os estándares mínimos de cobertura. Pero moitas das regras da ACA non se aplican aos plans de grandes grupos e autosuficientes, polo que a idea de ampliar o acceso a AHP é atractivo para pequenas empresas con empregados sans.
A Academia Americana de Actuarios ea Asociación Nacional de Comisarios de Seguros expresaron preocupacións en 2017 (cando os lexisladores amplían a AHP) sobre o efecto dos AHP expandidos nos mercados individuais e en grupos reducidos. Ambas organizacións observaron que os AHP novos e expandidos poderían producir unha selección adversa nos mercados individuais e pequenos regulados polo Estado (é dicir, non AHP), xa que os AHP poderían deseñar os seus plans para apelar a pequenas empresas (e autónomos) con máis sa , empregados máis novos, deixando unha poboación maior e máis enferma nos mercados individuais e de pequeno grupo que estean regulada polo estado, ACA.
A AAA e a NAIC tamén notan que os AHP de décadas pasadas a miúdo enfrontáronse á insolvencia, un tema que podería xurdir de novo. E unha vez que estes plans non están regulados por comisarios de seguros estatais, os membros terían pouca forma de recorrer se o seu AHP non puido pagar as súas reclamacións.
> Fontes:
> Academia Americana de Actuarios. Carta aos lexisladores sobre a expansión dos plans de saúde da asociación . 8 de marzo de 2017.
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid, Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros. Reformas de clasificación de mercado; Variacións de clasificación específica do estado.
> Departamento de Traballo, Administración de Seguridade de Beneficios dos Empregados. Definición de "empregador" de conformidade coa sección 3 (5) dos plans de saúde da Asociación ERISA. Publicado no Rexistro Federal o 4 de xaneiro de 2018.
> Keith, Katie. Asuntos de saúde. O Plan de Saúde da Asociación Proposta de regra: o que di e o que faría. 5 de xaneiro de 2018.
> Asociación Nacional de Comisarios de Seguros. Carta aos lexisladores sobre a expansión dos plans de saúde da asociación . 28 de febreiro de 2017.