Unha pregunta común, cunha resposta fácil
A maioría da xente está bastante acostumada á idea de que unha importante reclamación na súa póliza de seguro de automóbil ou política de propietarios podería provocar un incremento superior (observe que este non sempre é o caso). Por iso, é un equívoco común que o mesmo sexa verdadeiro para o seguro de saúde.
Pero ese non é o caso, e non foi así mesmo antes de que a Lei de Asistencia Económica Reforma reformase o mercado de seguros de saúde.
Non hai flutuacións premium baseadas en reclamacións individuais
Mesmo antes de 2014, cando o seguro de saúde no mercado individual estaba medicamente subscrito en case todos os estados, non había ningunha disposición para axustar o premio dun seguro particular en función dunha reclamación. Unha vez que a persoa estaba asegurada, non había marxe para axustar a taxa da persoa independentemente do resto do grupo de risco.
Os vellos tempos - subscrición médica
Antes de 2014, había flexibilidade en todos excepto cinco estados para aseguradoras sanitarias para establecer taxas iniciais en función da historia clínica do solicitante. Polo tanto, un solicitante con condicións preexistentes poderíase ofrecer un plan, pero cun premio superior ás taxas estándar.
Esta foi unha alternativa ás exclusións de condición preexistentes, e os aumentos de taxa inicialmente oscilaban entre o 10% e o 100%, dependendo da gravidade da condición (e aproximadamente o 13% dos solicitantes non puideron obter ningún plan no particular mercado antes de 2014).
Pero unha vez que estiveses asegurado, as reclamacións futuras non terían como resultado un incremento de tarifas único para o teu plan. Se o plan incluíu un aumento inicial de taxa, quedaría contigo (polo que se o seu premio axustásese cara arriba nun 25% durante o proceso de subscrición, continuaría sendo un 25% superior á taxa estándar nos próximos anos).
Pero se máis tarde tiveses unha reclamación, incluso unha moi grande, o cambio de tarifa para o ano seguinte sería o mesmo que o cambio de velocidade para todos os outros co mesmo plan na túa área xeográfica.
Os aumentos de tarifas sempre foron impulsados polas reclamacións, pero as reclamacións totais están repartidas entre todos os asegurados nunha piscina determinada, que normalmente inclúe outras persoas que teñen o mesmo plan na mesma zona. Polo tanto, se moitas persoas no grupo de risco tiveron reivindicacións significativas, as taxas de todos poderían aumentar considerablemente no próximo ano. Pero aumentarían a mesma porcentaxe para todos naquel pool de risco particular, independentemente de se tiñan unha gran demanda, unha pequena reclamación, ou ningunha reclamación.
As reformas da ACA
Segundo a Lei de coidados de baixo custo, non hai máis flexibilidade para as aseguradoras para axustar as taxas baseadas na historia clínica ou o sexo do solicitante (isto é certo tanto no mercado individual como no mercado de pequenos grupos). As taxas só poden variar en función da idade, a área xeográfica (é dicir, o seu código postal) e o consumo de tabaco (algúns estados adoptaron un paso máis e prohibiron os recargos de tabaco nos plans de seguro de saúde ).
Así, hoxe, un aspirante que está no medio do tratamento do cancro pagará o mesmo prezo que outro solicitante que estea perfectamente saudable, sempre que seleccione o mesmo plan, que vive na mesma área, sexan á mesma idade e teñan o mesmo tabaco estado.
E a medida que pase o tempo, seguirán tendo taxas que sexan iguais entre si, independentemente de que algunha delas faga reclamacións coa compañía de seguros de saúde. As súas taxas seguramente subirán co tempo , pero iso non debería confundirse cos aumentos de velocidade provocados por unha reclamación.
A medida que se matricula na idade, as súas taxas aumentan. A idade é un dos factores que as compañías de seguro de saúde aínda poden empregar para establecer as taxas, pero os operadores non poden cobrar ás persoas maiores máis de tres veces o que cobran aos mozos.
E as taxas globais para todos no plan xeralmente subirán dun ano para o outro , en función das reclamacións totais que foron presentadas por todos no plan.
Pero eles van subir polo mesmo porcentaxe para as persoas que presentaron grandes reivindicacións, as persoas que presentaron peticións pequenas e as persoas que non presentaron ningún tipo de reclamacións.
Mentres o seu plan non se interrompa, poderá continuar renovándoo dun ano para o outro (ten en conta que isto non se aplica aos plans de seguro de saúde a curto prazo ), e as taxas de renovación non se verán afectadas polas súas reclamacións durante o ano anterior, en vez diso, a súa taxa cambiará coa mesma porcentaxe que os demais no grupo xeográfico do seu plan.
E desde a perspectiva contraria, os aumentos de premios ocorren dun ano para outro, aínda que non presentes ningún tipo de reclamacións. Unha vez máis, os seus aumentos de velocidades están determinados polas reclamacións totais para todo o pool de risco; a pesar de que quizais non tivese ningunha reclamación, outras persoas fixeron. E aínda que isto poida parecer frustrante nos anos que non tes reclamacións, apreciarás o feito de que os aumentos de tarifas non se individualicen (en función das reclamacións) nos anos en que teñas unha reclamación importante.
Utiliza o teu plan, pero non o usa de máis
A comida para levar aquí é que non debes ter medo de presentar unha reclamación cando sexa necesario. Non necesita preocuparse de que termine cunha prima de seguro de saúde máis alta como resultado.
Pero a túa reclamación formará parte do cadro de reclamacións total do teu plan de saúde cando se establezan as taxas do ano que vén, polo tanto, evitando a sobreutilización (é dicir, como ir á sala de urxencia cando o coidado urxente ou o médico de atención primaria sería suficiente) beneficia a todos en o teu pool de risco.