Os pacientes poden ter máis formas de obter un seguro de saúde do que pensan
Como podes asegurarte de que o tratamento que necesito estea cuberto polo meu seguro médico ? Coñeza a túa póliza de seguro, comprenda as túas opcións e fala co teu médico.
"A xente fai a suposición de que o médico o ordene, vai ser cuberto", di JP Wieske do Consello de Seguros Accesibles, un grupo de lobby da industria aseguradora.
Os médicos ven a súa condición a través dunha perspectiva médica, pero non desde o punto de vista do seguro.
Dado que ven pacientes que teñen unha variedade de provedores de seguros, moitas veces non son conscientes da cobertura proporcionada por unha empresa ou plan determinado como os pacientes son ou deben ser.
As políticas de seguro están dirixidas a unha poboación ampla, polo que os elementos cubertos están baseados en procedementos médicos estándar para o paciente medio. Os pacientes, con todo, teñen máis alternativas e máis éxitos na negociación dos custos e beneficios do coidado da saúde do que moitos se dan conta.
O efecto da Lei de coidados accesibles sobre a cobertura
A Lei de coidados de baixo custo, promulgada en 2010 (mais na súa maioría implementada en 2014) realizou cambios radicales nas regulacións relativas á cobertura de seguro de saúde, especialmente nos mercados individuais e en grupos reducidos.
Segundo as novas regras, os plans de saúde non poden excluír as condicións preexistentes ou aplicar períodos de espera de condicións preexistentes (observe que esta regra non se aplica aos plans de mercado individuais avogados ou avogados), o tipo de compra por conta propia, a diferenza da obtención un empresario - pero ninguén logrou inscribirse nun plan de mercado individual avaliado desde marzo de 2010, ou nun plan de avogado individual desde o final de 2013).
Entón, se está inscrito no plan do seu empregador ou compra un novo plan no mercado individual, xa non terá que preocuparse de que terá un período de espera ou exclusión para a súa condición preexistente.
Ademais, todos os plans non abertos deben cubrir unha lista completa ( pero específica ) de coidados preventivos sen custos compartidos (é dicir, non ten que pagar nada distinto dos seus premios) e todos os non-abonados, Os plans de grupo individual e de pequenos avós tamén deben abarcar os beneficios básicos de saúde da ACA sen límite de cuberta por dólar.
Todos os plans -incluídos os plans extraterrestres- están prohibidos de aplicar os máximos de beneficio vitalicio en beneficios de saúde esenciais. Os grandes plans colectivos non teñen que cubrir os beneficios básicos para a saúde, nin tampouco planos individuais e pequenos. Pero na medida en que cubran os beneficios esenciais para a saúde, non poden cortar a súa cobertura nun punto específico como resultado dun límite de beneficio por toda a vida (os plans avaliados aínda poden ter límites de beneficios anuais sobre os beneficios de saúde esenciais).
Todas estas disposicións axudaron a garantir que as persoas obteñan menos reivindicacións de reclamacións do que fixeron no pasado. Pero ningunha política cobre todo. As aseguradoras aínda rexeitan solicitudes de autorización previa e as reclamacións aínda se negan. En definitiva, a responsabilidade está en cada un de nós para asegurarnos de que entendamos o que cubre a nosa política, o que non cobre e como apelar cando unha aseguradora non abarca algo.
¿Que facer cando un procedemento ou proba non está cuberto
Pregunta sobre alternativas: ¿unha proba ou tratamento similar que cubra o teu seguro será tan efectivo como o que non?
Fale co consultorio do seu médico: se vai ter que pagar do seu peto porque o seu procedemento non está cuberto pola súa aseguradora, fale co consultorio do seu médico para ver se pode obter un desconto.
Normalmente, é mellor falar cun director de oficina ou traballador social que o proveedor médico. O éxito é aínda máis probable se fale con alguén en persoa, en vez de teléfono e non teña ningunha resposta para a primeira rolda, de acordo coa dotación nacional para a educación financeira.
Reclamación ao provedor do seguro : Pregúntelle ao seu médico os códigos médicos dos procedementos recomendados e investigue o proceso de apelación da compañía de seguros. Se o seu plan de saúde non é avaliado (é dicir, entrou en vigor despois do 23 de marzo de 2010), a Lei de Coidados Accesibles esixe que se adicione ás novas regras para un proceso de revisión interna e externa.
Investiga os ensaios clínicos: se es candidato a un ensaio clínico, os seus patrocinadores poderán cubrir o custo de moitas probas, procedementos, prescricións e visitas médicas. A súa compañía de seguros pode negar a cobertura do ensaio clínico en si mesmo, pero non pode discriminar contra vostede por participar no ensaio clínico e debe seguir cubrindo coidados de rutina na rede (ou sexa, coidados non experimentais) mentres participa no proceso clínico xuízo. Estes requisitos son parte da Lei de coidados de baixo custo. Antes do 2014, cando a ACA cambiou as regras, as aseguradoras de moitos estados poderían negar toda a cobertura mentres un paciente participase nun ensaio clínico. Isto xa non está permitido, grazas á ACA.
Obter unha segunda opinión: outro médico pode suxerir tratamentos alternativos ou el pode confirmar o consello do seu médico principal. Moitos provedores de seguros pagan por segunda opinión pero comproban co seu para ver se hai que seguir un procedemento especial. O seu médico, amigos ou familiares de confianza, hospitais universitarios e sociedades médicas poden proporcionarlle nomes de profesionais médicos.
Se todo o contrario falla, suxire un plan de pagamento: Se o tratamento é esencial e non está cuberto polo seguro, solicite ao seu médico que traballue con vostede para pagar a factura durante un período de tempo.
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros. Preguntas frecuentes sobre implementación da Lei de coidados accesibles-Set 15.
> Departamento de Sanidade e Servizos Humanos. Apelando as Decisións do Plan de Saúde.
> HealthCare.gov. Dereitos e Proteccións de Seguro de Saúde. Plans de Saúde Grandfathered.
> Conferencia Nacional de Lexislaturas do Estado. Prestacións de seguros médicos ordenados e leis estatais. Actualizado en decembro de 2015.