Ás veces gañas e o teu plan de saúde ten que pagar toda ou parte da túa reclamación
Pode realizar unha denegación de reclamación de seguro de saúde cando utilice un servizo médico. Afortunadamente, as rutas están dispoñibles para disputar denegacións de reclamacións, incluíndo obter axuda do goberno en moitos estados.
Normalmente vale a pena loitar contra a túa negación. Ás veces a súa aseguradora entregarase e aboará a súa reclamación para evitar o gasto de tramitar un recurso.
Ás veces, as túas protestas revelarán e reverterán un erro que fixo a aseguradora. E moitas veces unha combinación entre ambos dará como resultado un pagamento parcial.
Prevención
A mellor forma de evitar un problema de reclamación é evitar unha disputa en primeiro lugar.
Isto levará un pouco de traballo da súa parte: Debe ler a súa política e comprender o que cobre e non cubra antes de recibir o tratamento. Preste atención especial aos procedementos e tratamentos que requiren unha aprobación previa da súa aseguradora. Se non consegue a aprobación previa, é posible que o seu coidado non estea cuberto.
Alerta ao teu médico sobre o que está cuberto pola túa política e tenta asegurarte de que sabe cando se require unha aprobación previa. O seu médico trata sobre moitos pacientes e compañías de seguros de saúde, polo que non pode esperar que estea tan familiarizada co seu plan de saúde como co seu historial médico.
Se está inscrito nunha PPO ou HMO, asegúrese de comprender a política do seu plan de saúde sobre o uso de proveedores de rede.
Se estás nun HMO non estarás cuberto por ningún servizo relacionado coa saúde fóra da rede HMO a menos que necesites algún tipo de procedemento que non estea dispoñible na rede. Deberá obter a aprobación previa da HMO para estes servizos. O mesmo aplícase para o seu PPO, o máis probable é que se poida saír da rede, pero terá importantes gastos no seu propio peto .
Se hai algo na túa política que non entendes, chama a túa liña de atención ao cliente e fai unha explicación.
Unha vez que presente unha reclamación ou pediu unha preaprobación dun tratamento, manteña todos os rexistros: contas de provedores, explicacións de avisos de beneficios da súa aseguradora e toda outra correspondencia, nunha carpeta ou papel, para que poidas revisalas dunha ollada se xorde a necesidade.
Se a súa reclamación é denegada
Comezar revisando o seu ficheiro de papel. A continuación, chame a liña de atención ao cliente do seu plan de saúde. Moitas veces, as negacións erradas pódense borrar a este nivel. Asegúrese de tomar notas sobre todas as conversas telefónicas, incluída a data e a hora da convocatoria, os nomes das persoas coas que se fala e o que se falou.
Reclamacións Formal
Se falar cun representante do servizo de atención ao cliente non funciona, pode que teña que subir a un recurso formal por escrito.
A túa póliza de seguro describirá os trámites que o teu plan de saúde require que envíe. Pode esperar proporcionar unha gran cantidade de información por escrito, incluídas as copias das contas, o nome, enderezo e número de teléfono do seu proveedor de asistencia sanitaria, así como a declaración do seu médico sobre por que o seu tratamento foi ou será necesario.
Moitos planos de saúde teñen varios pasos no proceso de apelación. Se o seu recurso inicial é denegado, probablemente terá recursos adicionais dispoñibles. Todo o proceso de apelación debe ser descrito no folleto de beneficios que recibiu do seu plan de saúde.
Revisións independentes
En moitos estados, pode solicitar ao seu comisario de seguros de estado realizar unha revisión independente da súa disputa. Este paso adoita ser tomado logo de pasar polo proceso de chamadas internas do seu plan de saúde.
Para obter información sobre unha revisión independente, consulte o folleto de beneficios do seu plan de saúde (ás veces referido como "Evidencia de cobertura"), que en algúns estados está obrigado a informar aos membros do plan de saúde sobre as opcións de recurso externas ao plan de saúde.
Outro recurso importante é o departamento ou axencia de seguros do estado.
Arbitraxe
Algúns plans de saúde ofrecen arbitraxe, no que un terceiro independente revisa a disputa e recomenda un resultado. Se a decisión do árbitro é vinculante depende do estado e do plan de saúde.
Se o arbitraje se ofrece baixo un plan de saúde prestado polo empresario, a lei federal di que non se pode cobrar por usalo.
Sexa organizado e persistente
Canto máis información teña, máis probabilidade de gañar o recurso de denegación de reclamacións. Crea unha pista de papel mantendo o seguinte:
- a túa póliza de seguro de saúde
- copias das cartas de denegación do seu plan de saúde
- copias de calquera correspondencia entre vostede eo seu plan de saúde ou entre o seu médico (como o seu médico, hospital ou laboratorio) eo seu plan de saúde
- notas detalladas de conversas co seu plan de saúde
- copias de correspondencia co departamento de seguro do estado
Se obtén o seu seguro de saúde a través do seu empregador, debería discutir a situación das súas reclamacións co xestor de beneficios da súa empresa, que pode ter algunha influencia no seu plan de saúde.
Máis información
A Fundación Familiar Kaiser ofrece un resumo do proceso de revisión externa para cada estado.
Tamén pode obter máis información do seu departamento de seguro de saúde estatal.
Este artigo foi co-escrito por David Fisher, un escritor independente baseado en Bend, Ore. Ademais de escribir e editar, traballou como asesor financeiro e ten licenzas de seguro en varios estados.