Pases anteriores a prioridades personalizadas
A Fábrica de Tarefas de Servizos Preventivos de EE. UU. A principal autoridade nacional de servizos preventivos clínicos, reafirmou a súa conclusión previa sobre a terapia de reposición hormonal na menopausa para a prevención de enfermidades crónicas. Unha vez máis, o Equipo de Tarefas emitiu esta estratexia unha nota de "D", indicando unha recomendación contra ela en función das probas dispoñibles.
Usando os seus estándares de evidencia moi particulares e elevados, e abordando a cuestión de se se pode recomendar ou non o reemplazo hormonal (en xeral) a todas as mulleres na menopausa para a prevención de enfermidades cardíacas, cancro, diabetes, demencia, osteoporose, e o risco de morte prematura relacionado con calquera destes, o Equipo de Tarefas certamente é certo. A resposta a esa pregunta nas probas dispoñibles é: non. Hai moitos beneficios potenciais da sustitución hormonal, pero tamén moitos danos potenciais e, en xeral, os datos dos máis grandes e mellorados aleatorios apuntan ao beneficio neto.
Pero mentres a resposta do Grupo de Traballo pode ser bastante inatacable, a súa pregunta é outra cuestión. Acada unha conclusión sobre a substitución hormonal na menopausa en xeral, para todas as mulleres en xeral, de forma fiable traducirse nun bo consello para calquera muller en particular? Na miña opinión, non. E, mentres a conclusión da Fábrica de Tarefas segue loxicamente das probas que cumpren os seus altos estándares, tamén se poden impugnar os límites destas probas.
Moitas consideracións importantes aínda non están estudadas, subestudidas ou simplemente pasan por alto no mar de datos.
Catro trampas
Con todo o respecto polo Equipo de Tarefas ea súa conclusión, comparto a opinión dos compañeiros de que hai un dano potencial en xuízo sumario contra a substitución hormonal. En concreto, creo que a recomendación da Task Force está suxeita a catro trampas:
1) Lumping Versus Splitting
Sempre que se interpreten datos sobre unha poboación, hai perigos inevitables en dúas direccións opostas: saltando e dividindo. Lumping é cando os moi diversos membros dun gran grupo son todos tratados o mesmo. A división é cando se fai unha compensación pola importancia da variación dentro do grupo, xeralmente mediante análise de subgrupos.
Porque o traballo do Equipo de Tarefas é emitir unha recomendación relativa á poboación en xeral, ou parte importante deles, son propensas aos pasivos de salto.
Que pasivos? Ben, a súa conclusión sobre a substitución hormonal baséase principalmente no único maior ensaio aleatorio sobre ese tema, a Iniciativa de Saúde das Mulleres . Pero ese xuízo matriculou ás mulleres máis antigas e máis novas; mulleres que iniciaron a RH logo da menopausa e os que o iniciaron unha década máis tarde; as mulleres que sufriran unha histerectomia e foron, polo tanto, capaces de tomar estróxenos só; e mulleres con útero intacto que precisaban combinar estróxenos con progesterona.
Todas estas mulleres diferentes teñen os mesmos resultados da RH? Lonxe diso. Colegas e eu publicamos unha análise en 2013 no American Journal of Public Health , baseado nos datos da Iniciativa de Saúde da Muller, pero centrábase nos resultados a longo prazo en mulleres que foran sometidas a histerectomia e só tomaban estróxenos.
Cando estas mulleres comezaron a terapia de estróxenos ao redor ou antes dos 50 anos, o tempo medio do inicio da menopausa, experimentaron unha redución moi significativa no risco de mortalidade por todas as causas. A nosa interpretación foi que para este grupo de mulleres, numerándose nas decenas de millóns de Estados Unidos, a non utilización da substitución de estróxenos causaba decenas de miles de mortes prematuras cada decena. Tales, pois, son os riscos de chocar.
2) De Baby and Bathwater
Un pitfall relacionado estrechamente é o feito de non diferenciar o bebé e o baño no camiño cara a un xuízo sumario. Os datos dos propios xuízos sobre os que se basea a recomendación do Equipo de Tarefas destacan a importancia da idade no momento da substitución hormonal, a sincronización en relación coa aparición da menopausa e se hai que combinar estróxenos e progesterona.
Aínda que unha recomendación para que todas as mulleres poidan facer uso da RH non lograrían drenar a auga do baño, unha recomendación xenérica contra non consegue rescatar ao bebé.
3) Terceira lei de Newton
A famosa terceira lei do movemento é: para cada acción, unha reacción igual e oposto . Durante o século pasado, pasamos da reticencia prevalente sobre a substitución hormonal, o xeneralizado entusiasmo sobre a base dos ensaios observacionais, volvendo á reticencia prevalente sobre a base de ensaios aleatorizados. Mentres cada un dos swing do péndulo é informado pola información e datos actuais, tamén é, en parte, unha reacción ao balance anterior na dirección oposta. A opinión científica pode non ser tan propensa a esta simple lei de movemento como un bloque de flotsam, pero a miña perspectiva non é totalmente inmune a iso.
4) Ausencia de probas versus evidencia de ausencia
Os altos estándares para a investigación considerada polo Grupo de Tarefas garanten que as probas que utilizan serán boas. Pero que garantías se proporcionan coa ausencia de probas cruciales para unha decisión totalmente informada? Nada, realmente. Certamente, o Equipo de Tarefas debe decidir se as probas dispoñibles son suficientes para soportar unha conclusión clara, e ata teñen notas para indicar cando non. Pero aínda así, o proceso de revisión da evidencia combina a ausencia de probas de probas de ausencia.
O que isto significa neste contexto específico é que case todos os datos aleatorios de proba que pretenden abordar a "substitución hormonal" en xeral están, en realidade, limitados a unha versión específica e notoriamente pobre da substitución hormonal: o uso de Premarin (unha forma de estróxenos de cabalos, non humanos), e Provera (acetato de medroxiprogesterona, unha progesterona sintética e de alta potencia). A combinación destes é coñecida como "Prem / Pro". O que sabemos sobre estas hormonas particulares informa connosco de todos os demais? Non, non, é onde a proba está simplemente ausente. O Grupo de Traballo tratou esa "ausencia de probas" coma se puidésemos estar seguros de que encaixase coa opinión de que hai evidencia fiable de beneficios ausentes da substitución hormonal, mesmo cando se usan mellores preparados. O feito sinxelo é que realmente non sabemos.
Decidir o que é certo para vostede
Do mesmo xeito que as trampas anteriores, parece que a recomendación do Grupo de Traballo non dá a atención necesaria a tres prioridades esenciais: prioridades que poden informar a súa propia decisión persoal:
1) Exactamente o que?
Os expertos coinciden en que os preparados hormonais difieren ampliamente nos seus efectos. Os datos de probas aleatorios simplemente non están dispoñibles para a maioría dos preparativos que normalmente recomendan os expertos. Aínda que non podemos saber con certeza que os preparativos alternativos dan unha redución decisiva ao risco de enfermidade crónica cando Prem / Pro non, as probas de Prem / Pro tampouco poden descartar tal beneficio. Incluso nos datos dispoñibles, os efectos do estrogênio máis a progesterona, fronte aos estrógenos por si soos, son marcadamente diferentes.
2) Exactamente cando?
Os efectos da sustitución hormonal varían notablemente co tempo. O uso por mulleres máis novas, preto do momento da menopausa, confire moito máis beneficio e menos risco que o uso posterior. Os grandes ensaios aleatorios tendían a implicar un uso máis atrasado, mentres que os datos de devanditos grupos xuntos.
3) Exactamente quen?
As mulleres que se someteron a histerectomia poden tomar estrógenos sen progesterona. Canto máis cedo sexa o comezo da menopausa, maior será o beneficio potencial aparente da substitución hormonal. O efecto neto sobre o risco persoal varía segundo o historial familiar e o perfil de risco. Mentres o Equipo de Tarefas está obrigado a proporcionar orientación a nivel de poboación, isto é problemático cando o mellor enfoque para a prevención é altamente personalizado. Esa é a mesma conclusión alcanzada polas principais organizacións dedicadas á saúde da muller, ea cuestión específica dos riscos relacionados coa menopausa.
Finalmente, a HR úsase a miúdo para tratar síntomas, en lugar de reducir o risco de enfermidade crónica. A recomendación de alto perfil contra o uso de RH para o que pode involuntariamente e de forma inadecuada, fala das dúas mulleres e os seus médicos por outro. Aínda que a RH non reduce de forma fiable o risco de enfermidades crónicas para as mulleres en xeral, tampouco o aumenta; trátase dun "lavado". Algúns riscos suben, outros baixan. O uso a curto prazo de RH para aliviar os síntomas da menopausa segue sendo unha opción viable, razoable e, polo xeral, de baixo risco.
O punto de partida de todo isto é que, mentres o Grupo de Traballo xerou unha resposta confiable e baseada en evidencias para unha determinada pregunta sobre as mulleres en xeral, esa pregunta pode non ser a correcta para calquera muller en particular. A dependencia das prácticas de estilo de vida para reducir o risco de enfermidades crónicas é recomendable para todos, pero a RH pode recomendarse para algúns. A mellor forma de optimizar unha resposta personalizada é preguntarlle ao seu médico sobre o sentido que non ten para a poboación, senón para vostede.