Amiodarone (Cordarone, Pacerone) é a droga máis efectiva e seguramente máis estraña e antiarrítmica que se desenvolveu. (Aquí hai unha revisión da eficacia inusual e os efectos secundarios inusuales da amiodarona .) Un dos aspectos máis estraños da droga é a súa historia. É unha historia que explica moito por que, ata hoxe, moitas das características máis pouco comúns da droga son mal comprendidas por moitos médicos que o prescriben.
Desenvolvemento
Amiodarone foi desenvolvida por unha empresa belga en 1961 como un medicamento para o tratamento da angina (molestia no peito relacionada coa enfermidade arterial coronaria) e rápidamente converteuse nunha droga popular anti-angina en Europa e América do Sur. Non obstante, pola elección da compañía farmacéutica (probablemente para evitar o ambiente regulatorio estadounidense inusualmente resistente), a amiodarona non foi ofrecida para o seu lanzamento nos Estados Unidos.
Logo duns anos un médico en Arxentina, o doutor Mauricio Rosenbaum, notou que a amiodarona parecía reducir as arritmias cardíacas nos seus pacientes con enfermidades cardíacas. Empezou a usar o medicamento extensamente por trastornos do ritmo cardíaco e logo comezou a publicar os seus resultados, que eran extraordinariamente impresionantes. Os médicos de todo o mundo (agás nos Estados Unidos) comezaron a usar o medicamento rápidamente para tratar arritmias cardíacas de todo tipo. A reputación de amiodarona difundíase de ancho e amiodarona, a palabra era, era unha droga antiarrítmica orixinal que case sempre funcionaba e que prácticamente non tiña efectos secundarios.
Ambas afirmacións, por suposto, resultaron falsas.
Use en América
Comezando a finais dos 70, os electrofisiólogos estadounidenses (especialistas en ritmo cardíaco) comezaron a obter amiodarona de Canadá e de Europa para usar nos seus pacientes con arritmias que respondían con vida e que non respondían a ningún outro medicamento. (A FDA sancionou esta actividade de forma compasiva.) A primeira palabra dos estadounidenses parecía confirmar o que se dixo en todo o mundo: a amiodarona era moi segura e moi efectiva.
Dentro duns anos, máis de 10.000 pacientes estadounidenses con arritmias potencialmente letales estimáronse recibir amiodarona. Por suposto, debido á forma en que se estaba distribuíndo a amiodarona, ninguén realmente sabía cantos pacientes estaban recibindo a droga. Máis importante aínda, porque a FDA non participou nalgún diso (agás para aprobar o uso da droga por motivos de compasión), ninguén recompilou información sobre a eficacia ou a seguridade da droga.
Efectos secundarios descubertos
Non obstante, moitos médicos estadounidenses estudaron os efectos da amiodarona nos seus propios pacientes un pouco máis rigorosos que os nosos colegas estranxeiros. Como resultado, dentro dun ano ou dous a nosa visión de amiodarona comezou a cambiar. Amiodarone foi efectivamente máis efectivo na supresión das arritmias que calquera outra droga que vimos nunca (aínda que de ningún xeito tan eficaz como fora anunciada), pero produciu unha estraña serie de efectos secundarios, incluíndo trastornos tiroideos difíciles, decoloración da pel e potencialmente de vida. ameazando a toxicidade pulmonar que os médicos do mundo parecían ter "perdidos". Os efectos secundarios foran perdidos, na súa maior parte, porque eran tan inusuales e inesperados e porque a súa aparición tiña unha tendencia insidiosa e atrasada.
Cando os efectos secundarios da amiodarona comezaron a ser descritos nas publicacións médicas, a FDA volveuse a rexeitar a aprobar a droga. Con todo, a FDA logo tiña pouca elección. A mediados dos anos oitenta, os fabricantes estranxeiros de amiodarona ameazaron cortar a subministración estadounidense (non totalmente irracionalmente, xa que proporcionaran medicamentos gratuítos a miles e miles de estadounidenses por máis de 5 anos). Simplemente cortar aos estadounidenses da droga produciría un desastre médico (e, polo tanto, posiblemente un político). Así, en 1985, en contraste con calquera outra droga na historia moderna, amiodarona converteuse en aprobado pola FDA sen rigorosos ensaios clínicos aleatorizados con FDA.
Aprobación da FDA
Respecto á toxicidade recén descuberta e moi problemática da droga, a FDA aprobou a droga só para arritmias que ameazaban a vida e que ningún outro tratamento era factible e requiría unha advertencia de caixa negra nos seus efectos secundarios perigosos. Tomando nota de que a droga era de feito moi eficaz para arritmias que non ameazaban a vida, a FDA instaba aos fabricantes a realizar ensaios clínicos aleatorios para obter aprobación formal por indicacións como a fibrilación auricular e observando que a realización destes ensais ensinaranos moito sobre a verdadeira incidencia e seriedade dos efectos secundarios da droga. Eses ensaios non se fixeron nunca (posiblemente debido a que estes ensaios son moi caros e neste momento a patente de amiodarona estaba caducando, abrindo a porta para que os fabricantes xenéricos empezasen a vender) e as restricións orixinais sobre o uso de amiodarona persistiron neste día.
E, como resultado, o uso de amiodarona para a fibrilación auricular (o motivo máis común que se prescribe hoxe) permanece fóra da etiqueta.
Liña de fondo
A estraña historia de amiodarona pode explicar por que algúns médicos que prescriben esta droga parecen descoñecidos da amplitude e da natureza sutil de moitos dos seus efectos secundarios e por que algúns deles non controlan adecuadamente os pacientes que toman amiodarona ou informan completamente aos seus pacientes sobre o que hai que ter en conta. Todos os que toman medicamentos recetados deberían facerse conscientes de posibles efectos secundarios para que poidan axudar aos seus médicos a recoñecer cando estes efectos secundarios poidan estar ocorrendo. Esta regra xeral é dobremente válida para amiodarona.
Fontes:
Rosenbaum MB, Chiale Pa, Halpren MS. Eficacia clínica da amiodarona como axente antiarrítmico. Am J Cardiol. 38: 934; 1976
Mason JW. Amiodarone N Engl J Med 316: 455; 1987.