A Oficina de Inspectores Xerais (OIG) deseñou e emitiu alertas de fraude especiais á comunidade de atención médica. Estas alertas foron destinadas a dar a coñecer as tendencias nacionais de fraude ao público en xeral. Tamén é unha forma de proporcionar información e coñecemento sobre as prácticas fraudulentas dentro da industria e abordar as violacións específicas da Lei de Medicare e Medicaid Anti-Kickback.
Lei de Medicare e Medicaid Anti-Kickback
A lei contra o retroceso establece disposicións para identificar e sancionar a calquera culpable de tomar certas decisións de coidados de saúde a cambio de diñeiro. As disposicións son amplas pero están dentro de dúas categorías:
- Calquera transacción monetaria que inflúe na consulta dun individuo por calquera servizo que se deba pagar no programa Medicare ou Medicaid
- Calquera transacción monetaria que leve á compra de calquera elemento a pagar baixo o programa Medicare ou Medicaid
As sancións por violar o estatuto Anti-Kickback poden ser graves. Violar o estatuto de Anti-Kickback é un delito federal que pode producir multas de ata 25.000 dólares por violación e / ou prisión de ata cinco anos. Ademais de multas e prisión, os proveedores tamén poden ser excluídos da participación no Programa Federal de Saúde. Unha vez que un provedor está excluído da participación no Programa Federal de Saúde, o proveedor xa non pode recibir pagos por servizos realizados ou elementos proporcionados aos pacientes.
Isto inclúe servizos realizados ou elementos subministrados na dirección ou prescrición dun provedor excluído.
Alertas de fraude especiais
O OIG nomeou cinco áreas que poden indicar unha violación da lei contra o retroceso. Non están destinados de ningún xeito a ningún outro propósito que a detección de actividades potencialmente fraudulentas.
- Arranxos de Joint Venture: calquera empresa conxunta que estea estruturada para obter un fluxo de referencias de investimentos médicos nos que se indemnice indirectamente pode ser cuestionable. Calquera médico que se beneficie financeiramente das referencias pode solicitar ou realizar servizos innecesarios que son custosos para os programas de Medicare e Medicaid.
- Renuncia a copagos ou deducibles: os copagos ou deducións exentos de forma rutinaria aos pacientes de Medicare sen determinar as dificultades económicas resultan nun uso excesivo de servizos pagados por Medicare. O provedor pode provocar aos pacientes en elementos ou servizos que son médicamente innecesarios. Os pacientes están dispostos a cumprir simplemente porque os elementos e servizos son gratuítos.
- Incentivos hospitalarios aos médicos: nunha industria de rápido crecemento, os médicos poden ser difíciles de reclutar e manter. Os hospitais que recorren a atraer médicos con incentivos especiais implica que un médico remite a todos os seus pacientes. Esta decisión estaría baseada na influencia financeira e non na calidade de atención.
- Marketing de medicamentos con receita: os médicos ou farmacéuticos que aceptan agasallos ou pagos a cambio de prescribir aos seus pacientes con medicamentos recetados específicos corren riscos co seu coidado. Os pagamentos concedidos aos pacientes para cambiar unha receita dun produto a outro tamén son un indicador de comportamento arriscado.
- Servizos de laboratorio clínico: en certos casos, un laboratorio externo pode ofrecer médicos, hospitais ou servizos especiais doutro provedor fóra do seu alcance de expectativas rutineiras ou contractuais. Pódese ver como un beneficio a cambio de referencias ao laboratorio.
Información de informes
Para axudar a reducir a fraude, a OIG solicita que se comunique co Departamento de Sanidade e Servizos Humanos ou a Oficina do Inspector Xeral coa información que poida ter respecto a quen se involucre en prácticas de asistencia sanitaria potencialmente ilegais.
Fontes:
Marrón, Xuño Gibbs. Aviso xeral do inspector. A Oficina do Inspector Xeral. Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU. Data 2 de decembro de 1994, www.oig.hhs.gov.