¿Atropina ou Pacing?
Na maioría dos sistemas de servizos médicos de emerxencia prehospitalarios en todo Estados Unidos, hai dúas opcións para o tratamento directo da bradicardia sintomática dispoñible para os paramédicos : o ritmo transcutáneo (TCP) ou a administración intravenosa de sulfato de atropina. En moitos sistemas, hai un debate sobre o que se prefire a modalidade de tratamento. Este é un gran exemplo da forma en que a medicina baseada na evidencia vacila entre tratamentos para algunhas condicións baseada na pila de datos que se desenvolven nun lado do debate ou doutro.
Bradicardia sintomática
A bradicardia (frecuencia cardíaca lenta) normalmente defínese como unha frecuencia de pulso inferior a 50 latidos por minuto (BPM). Estamos preocupados cando un paciente con bradicardia ten síntomas que poden ser causados polo ritmo cardíaco lento ou o paciente presenta síntomas causados polo mesmo causante da bradicardia. En calquera caso, o paciente ten bradicardia sintomática. Os síntomas que acompañan á bradicardia e que se consideran importantes inclúen:
- Hipotensión (presión arterial baixa)
- Dolores no peito
- Falta de aire
- Mareo
- Síncope
- Confusión
Algunhas persoas, especialmente atletas de resistencia, poden ter ritmos cardíacos de repouso que son máis lentos que 50 BPM e mentres que técnicamente é unha bradicardia, non presenta síntomas (asintomáticos).
Bradicardia sintomática inestable ou estable
Estes síntomas poden dividirse en dúas categorías: hemodinámicamente inestable fronte a hemodinámicamente estable. As bradicardias hemodinámicamente inestables refírense a aquelas que levan a unha perda de perfusión e están acompañadas por hipotensión ou síntomas que mostran unha falta de perfusión cerebral (mareos, síncope e confusión).
Normalmente, estes síntomas son resultado da bradicardia, polo que a fixación da bradicardia pode resolver os síntomas.
A dor no peito e a falta de aire poden acompañar a bradicardia hemodinámicamente estable ou inestable. Na bradicardia inestable, a falta de perfusión podería ser a causa da dor no peito ou a dispnea.
Na bradicardia estable, outras condicións cardíacas poden levar tanto aos síntomas como á bradicardia. Algúns sistemas de servizos de emerxencia consideran a bradicárdica estable se os únicos síntomas que acompañan son dor no peito ou falta de aire. Outros sistemas consideran inestable. Os paramédicos deben seguir sempre os seus protocolos locais.
Bloque atrioventricular (AVB)
Algúns bradicardia poden ser consecuencia dunha mala condución a través do nodo atrioventricular (AV) , que transfire o impulso de que o corazón poida contraerse desde a aurícula (dúas cámaras superiores) ata os ventrículos (dúas cámaras inferiores). O nodo AV proporciona unha pausa minúscula na condución do impulso para dar tempo para que o sangue se espere desde a aurícula e enche completamente os ventrículos. Despois da pausa, o impulso é enviado ao Bundle of His e ás fibras de Purkinje , onde provoca que os ventrículos se contraen e poñen o sangue nas arterias (o pulso). Os bloques cardíacos (outro termo para AVB) ven en tres grados.
O primeiro grao AVB simplemente aumenta a pausa natural que o nodo AV debería crear. Un AVB de primeiro grao non ten moito, se hai, un efecto sobre a frecuencia cardíaca. A taxa neste caso aínda está definida polo nodo sinusal situado no átrio esquerdo.
A maioría dos bloques de primeiro grao considéranse inofensivos.
Existen dous tipos de AVB de segundo grao:
- O segundo grao O tipo I (tamén coñecido como Wenckebach ) é unha desaceleración progresiva da condución a través do nodo AV ata que o impulso non o fai pasar desde a aurícula ata os ventrículos. Unha vez que isto ocorre, a condución comeza máis rápido e, a continuación, progresa lentamente de novo. Se os impulsos caídos ocorren con bastante frecuencia, pode reducir o BPM a menos de 50. Por exemplo, se un paciente ten un tipo de segundo grado de AVB e cada terceiro latexo cardíaco non ocorre, pero o nodo sinusal está enviando 70 impulsos por minuto, o ritmo de pulso resultante será de 46 por minuto.
- O segundo grao, o Tipo II, non é progresivo como o Tipo I, pero resulta que non se están a realizar impulsos a través do nodo AV e un latexo perdido. Os latexos perdidos poden ocorrer de forma aleatoria. De calquera xeito, a perda de beats suficientes por minuto pode facer que o pulso sexa inferior a 50 BPM e considerarase bradicardia.
O terceiro grao AVB (tamén chamado AVB completo ou bloqueo cardíaco completo ) prodúcese cando os impulsos non aparecen para facelo a través do nodo AV. Neste caso, a aurícula baterá ao tambor do nó do sino, pero os ventrículos farán o seu. Os ventrículos, sen ter un marcapasos máis rápido, terán que bater entre 20-40 BPM, bastante lento como para ser considerado bradicardia. A pesar de ser chamado un bloque completo, durante terceiro grado AVB aínda pode haber algunha condución a través do nodo AV. Se a condución é demasiado lenta, os ventrículos non esperarán ver se algo está a suceder e se comportará do mesmo xeito que se a conducción fose completamente bloqueada. Este matiz é moi importante cando se dedica a tratar ou non atropina de corazóns completos.
Tratamento da bradicardia sintomática
A bradicardia estable se aborda tratando a causa subxacente da bradicardia. Se se relaciona cun infarto agudo de miocardio (AMI), o tratamento do AMI debería ter un efecto positivo sobre a bradicardia. Se se trata de medicamentos, eliminar ou axustar o medicamento debería axudar.
A bradicardia inestable debe tratarse directamente. A bradicardia non tratada e hemodinámicamente inestable pode espiralmente fóra de control; a falta de perfusión pode afectar aínda máis o fluxo sanguíneo cardíaco. A diminución da perfusión no cerebro pode provocar accidentes vasculares cerebrais, mareos ou confusión.
Hai tres formas de tratar a bradicardia sintomática inestable: aumentar a presión arterial (e, polo tanto, a perfusión) aumentando o volume de fluído no sistema cardiovascular, constrinxindo os vasos sanguíneos periféricos para empurrar o sangue cara aos órganos vitais ou o aumento da frecuencia cardíaca. O tratamento máis exitoso utiliza unha combinación dos tres.
Un bolo de fluído IV infundido pode axudar a aumentar a presión arterial e mellorar a perfusión. As drogas simpatomimétricas, como a dopamina, poden axudar a evitar o sangue lonxe da periferia e enfocar a presión cara ao núcleo, especialmente o cerebro eo corazón. Os fármacos simpatomiméticos tamén poden axudar a aumentar a frecuencia cardíaca, o tratamento máis directo posible. Na maioría dos casos, os aumentos significativos na frecuencia cardíaca só proveñen da administración de sulfato de atropina ou o ritmo terapéutico.
E agora, o debate.
Atropina ou ritmo transcutáneo
A American Heart Association recomenda o sulfato de atropina como a primeira liña de tratamento para a bradicardia sintomática, independentemente de se se debe a AVB ou non. Aquí é onde entra o matiz de bloques cardíacos completos. En xeral, pénsase que mentres a atropina mellora a condución a través do nó AV, non fará nada por un verdadeiro bloqueo cardíaco completo.
No momento exacto no que o ritmo transcutáneo (a capacidade de aplicar un marcapasos eléctrico externamente mediante parches adhesivos no peito e / ou de volta) quedou dispoñible para os paramédicos no campo, o uso da atropina comezou a ser desafiado. Hai varias razóns dadas. A razón máis común é que a atropina aumenta o uso de osíxeno no músculo cardíaco, o que podería empeorar un AMI. A segunda razón máis común é que a atropina non afecta os bloques cardíacos completos.
Non obstante, ningunha destas razóns atópanse a escrutinio. Non hai probas publicadas de que a atropina, cando administrada por bradicardia sintomática, empeora o infarto de miocardio. Ademais, a AVB completa é unha condición extremadamente rara que é relativamente fácil de identificar a través do ECG. Aínda que un terceiro grao de AVB está mal identificado ou non está claro e atropina é administrada, no peor dos casos non haberá cambio na frecuencia cardíaca e no mellor dos casos, haberá algunha mellora.
A reticencia ao uso da atropina empeorou pola crenza de que o ritmo transcutáneo é fácil de aplicar no ambiente prehospitalario e que é un tratamento benigno con poucos efectos secundarios. Na práctica, o TCP adoita ser aplicado incorrectamente por paramédicos e os pacientes non sempre teñen resultados positivos aínda cando o paramédico cre que o marcapasos está "capturando" (resultando na contracción ventricular e un pulso para cada impulso). O uso de TCP é unha habilidade de alta frecuencia e de baixa frecuencia con potencial significativo para unha aplicación indebida.
Bottom Line: Medicina Antes de Edison
No campo pesado mnemónico dos servizos médicos de emerxencia, este debate adoita ser usado como Edison (electricidade) ou medicina (atropina) no tratamento da bradicardia inestable. Existe unha discusión similar -segundo a parte do debate- se se usa Edison ou medicamentos para a taquicardia inestable.
O mellor que hai que recordar é seguir a American Heart Association e probar a Atropine. A evidencia suxire que non afectará ao paciente. Se a atropina vai funcionar, adoita funcionar nun minuto de administración. Se, dúas doses e dous minutos máis tarde, a atropina non fixo o truco, entón é hora de pasar a TCP.
> Fontes:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Diagnóstico e xestión de bradicardia e bloque auriculoventricular asociado a isquemia coronaria aguda. Emerg Med Clin North Am . 2001 maio; 19 (2): 371-84, xi-xii. Revisión.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. A eficacia da atropina no tratamento da bradicardia hemodinámicamente inestable eo bloque auriculoventricular: as consideracións do departamento prehospitalario e de emerxencia. Reanimación . 1999 xuño; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Un ensaio de viabilidade controlada aleatoria comparando seguridade e eficacia Paseo prehospitalario versus tratamento convencional: 'PrePACE'. Reanimación . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 22 de outubro.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Paso cardíaco transcutáneo prehospitalario para bradicardia sintomática ou paro cardíaco bradyasistólico: revisión sistemática. Reanimación . 2006 Aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 30 de xuño. Revisión.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Infarto agudo de miocardio complicado por bradiarritmia hemodinámica inestable: tratamento prehospitalario e ED con atropina. Am J Emerg Med . 1999 Nov. 17 (7): 647-52.