Estas leis protexéano de fraudes, residuos e abusos
A cantidade de diñeiro perdido coa fraude de Medicare cada ano é sorprendente. Non son só médicos . Os propietarios de clínicas, os sistemas hospitalarios, as compañías de seguros, os laboratorios, as enfermeiras, os farmacéuticos, as persoas de Medicare, calquera pode cometer fraude. Aínda máis se cometen residuos e abusos. A diferenza é que a fraude implica un esquema intencional, mentres que os residuos e os abusos, aínda que non intencionais, dan como resultado custos innecesarios para o noso sistema de asistencia sanitaria.
Casos coñecidos de fraude de Medicare
Mire estes casos desde 2017. Desafortunadamente, hai máis seguros de seguir.
- En febreiro de 2017, un propietario da clínica de Nova York foi condenado a cinco anos de prisión e cobrou 8 millóns de dólares en penas despois de pagar ás persoas sen teito para someterse a probas médicamente innecesarias facturadas a Medicare e Medicaid .
- En maio de 2017, dúas aseguradoras de Medicare Advantage acordaron un acordo de US $ 32 millóns despois de que un denunciante revelase que os rexistros médicos foron manipulados para que os pacientes fosen máis enfermos do que o que fixeron en pagos excesos do goberno.
- En xuño de 2017, Genesis Healthcare pagou 54 millóns de dólares para resolver alegacións sobre a facturación de hospita innecesaria e coidados de rehabilitación.
- En xullo de 2017, o Departamento de Xustiza derrubou un anel de fraude de 1.300 millóns de dólares dirixido a Medicaid e Medicare. 57 médicos, 162 enfermeiros e 36 farmacéuticos foron expulsados de todos os programas federais de saúde para a diversión e abuso de opiáceos.
- En agosto de 2017, un médico de Texas foi condenado a 35 anos de prisión e multado con 268 millóns de dólares por conspiración e fraude contra Medicaid e Medicare. Falsificou os rexistros médicos para solicitar probas e servizos médicos innecesarios.
- En outubro de 2017, tres médicos de Nova York foron condenados a 2,5 anos de prisión por tomar subornos nun esquema de Medicare de 100 millóns de dólares cunha compañía de laboratorio en Nova Jersey.
Por que o fraude en medicamentos é un problema
Hai fondos de Medicare limitados dispoñibles. Non é ningún segredo que se espera que o fondo do Medicare Trust se esgota para o ano 2028. Os Estados Unidos non poden permitirse perder ningunha destas cartos con fraude, desperdicio e abuso. É por iso que o goberno federal ten lexislación para castigar os que explotan o sistema sanitario e recuperar os fondos perdidos.
Estas son as leis, como funcionan e as súas sancións. Ten en conta que as sancións están suxeitas á inflación.
1 -
Estatuto anti-retroceso (AKS)¿Que é iso?
Emitido nas modificacións da Seguridade Social de 1972, o Estatuto Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) prohibe o cambio (ou a oferta de intercambio) de calquera cousa de valor (por exemplo, subornos, subornos, descontos) para referencias a servizos que son pagados por un programa de asistencia sanitaria federal.
Exemplo
Unha empresa de dispositivos cardíacos pode ofrecer a un cardiólogo un retroceso para realizar máis cirurxía cos seus dispositivos.
Cales son as penalidades?
As sancións penais poden incluír multas ata 25.000 dólares por retroceso e / ou un prazo de cinco anos de prisión. As sancións civís poden ser tan elevadas como $ 50,000. Os infractores de AKS tamén estarán excluídos da participación nos programas de asistencia sanitaria federal durante polo menos cinco anos.
2 -
Lei de Penalidades Monetarias Civís (CMP)¿Que é iso?
A Lei de Penalidades Monetarias Civís (42 USC § 1320a-7a) impón penas civís por violacións do Estatuto Anti-Kickback (AKS). Ademais de abordar os recortes, as modificacións da lei pola Lei de atención ao prezo accesible penalicen específicamente aos infractores para organizar servizos con entidades excluídas dos programas federales, facendo declaracións fraudulentas sobre aplicacións ou contratos con programas federales, xerando reclamacións falsas, non informar sobre pagos excesivos e fallar. para dar ao goberno acceso puntual aos rexistros.
Exemplo
Medicare solicita unha auditoría de cadros para unha data específica, pero a oficina do médico non fai os rexistros médicos dispoñibles a tempo.
Cales son as penalidades?
As sancións civís varían de $ 10,000 a $ 50,000 dependendo da violación. Os infractores tamén están suxeitos a pagar danos ata tres veces o importe indebidamente reivindicado.
3 -
False Claims Act (FCA)¿Que é iso?
A Lei de Reclamacións falsas, como a coñecemos hoxe, está baseada nunha enmenda de 1986 á lei orixinal aprobada en 1863. Tamén coñecida como a Lei de Lincoln, ocorreu durante a Guerra Civil cando houbo preocupación por esquemas fraudulentos para vender suministros o exército da unión. É unha lei que prohibe que alguén poida presentar alegacións falsas ou fraudulentas ao goberno federal para o pago.
Exemplo
Un dermatólogo envía un proxecto de lei para unha biopsia da pel que nunca realizou.
Cales son as penalidades?
As sancións civís (31 USC § § 3729-3733) oscilan entre $ 10.781 e $ 21.563 por sinistro, ademais de tres veces os danos sufridos polo goberno federal debido á reclamación falsa. As sancións penais (18 USC § 287) inclúen penas de prisión e delitos de ata 250.000 dólares para un individuo e 500.000 dólares para unha corporación por cada reclamación.
4 -
Estatuto de fraude coidado criminal¿Que é iso?
O Estatuto de fraude coidados de saúde (18 USC § 1347) é unha disposición da Lei da Seguridade Social que fai delituoso executar (ou intentar executar intencionadamente) un esquema para defraudar un programa de beneficio sanitario ou usar declaracións falsas para obter fondos de un programa de asistencia sanitaria federal.
Exemplo
Un farmacéutico non dispensa o número adecuado de pílulas opiáceas a un paciente. No seu canto, desvía as pílulas para a venda directa a outros clientes.
Cales son as penalidades?
As sancións penais poden incluír multas de ata 250.000 dólares e / ou prisión ata 20 anos.
5 -
Estatuto Stark (Lei de Auto-Referencia Médica)¿Que é iso?
O Estatuto de Stark (42 USC § 1395nn) prohibe a un médico facer referencias de servizos de saúde a unha entidade cando o médico (ou un membro da súa familia) teña un interese de propiedade / investimento ou un acordo de compensación.
Exemplo
Un médico refírese aos pacientes con EPOC a unha empresa de subministración de osíxeno que é propiedade da súa esposa.
Cales son as penalidades?
Todos os pagos de devanditas referencias deben devolverse ás partes adecuadas. Pódese impoñer unha pena de 15.000 dólares por cada servizo prestado. Tamén pode haber unha multa de 100.000 dólares por entrar nun acordo ilegal. Os infractores poden ser excluídos do programa de Medicare por completo.
Unha palabra de
Miles de millóns de dólares son cobrados de Medicare e Medicaid cada ano. Se a fraude se comete de forma intencionada ou os residuos e os abusos ocorren de forma inadvertida, existen leis para protexer contra esas perdas económicas e para penalizar aos que inxustan diñeiro do goberno.
O que necesitamos é a aplicación das devanditas leis. O futuro do Fondo Fiduciario de Medicare depende diso.
> Fontes:
> Fraudes e liquidacións sanitarias en 2017: Lista de carreira. Finanzas de saúde. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Actualizado o 10 de novembro de 2017.
> Forza de folga de fraude de Medicare. Oficina do Inspector Xeral. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Fraude, desperdicio e abuso de Medicare: prevención, detección e informes. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Publicado setembro de 2017.
> Auto-Referencia Médica. Centros de servizos de Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Actualizado o 5 de xaneiro de 2015.
> Unha rolda de novos médicos: leis de fraude e abuso. Oficina do Inspector Xeral, Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.