Segundo o CMS, máis de 5 mil millóns de reclamacións médicas envíanse cada ano. A codificación estandarizada é importante para asegurar que estas reclamacións sexan procesadas de forma consistente. As compañías de seguros, os contribuíntes externos e os regulamentos federais e estatais expresaron a crecente preocupación pola importancia de codificar de forma precisa os servizos ambulatoriales.
Cando os provedores non cumpran cos requisitos de codificación que son necesarios para a facturación dos procedementos ambulatorias, aumenta a probabilidade de facturación incorrecta.
Medicare usa un PPS (Sistema de pago prospectivo) e horarios de tarifas que usan un método de reembolso baseado nunha cantidade fixa. Hai PPS individuais e horarios de tarifas baseados nos servizos prestados.
Sistemas de pagamento prospectivo
- Hospitais hospitalizados agudos
- Axencias de saúde domésticas
- Hospicio
- Hospital ambulatorial
- Instalacións psiquiátricas hospitalizadas
- Instalacións de rehabilitación hospitalaria
- Hospitais de coidados de longa duración
- Centros de enfermería especializada
Horarios de tarifas
- Médicos
- Servizos de ambulancia
- Servizos de laboratorio clínico
- Equipos médicos duradeiros, prótese, ortopedia e materiais
De acordo co PPS and Fee Schedule, cada proveedor reembolsará un importe predeterminado en función do código do procedemento informado. A codificación inexacta pode provocar un incumprimento dos requisitos de codificación.
Hai dez áreas que están asociadas a unha codificación de procedementos incorrectamente ambulatorial.
- Presentación de unidades incorrectas de servizo
- Facturación inadecuada para os servizos de observación
- Presentando cargos incorrectos debido a descricións cargadas máis antigas
- Envío de cargas duplicadas ou incumprimento das directrices NCCI (National Correct Coding Initiative) para Medicare e Medicaid
- Información inadecuada dos modificadores de código de procedemento
- Selección de código E / M incorrecta (Avaliación e Xestión)
- Informar dun procedemento "só para pacientes internados" nunha reclamación ambulatoria
- Presentación de reclamacións por servizos médicamente innecesarios
- Falta de seguir as regras de descontos de múltiples procedementos
- Servizos provistos por un interno, residente ou outro profesional con estatus non aprobado sen o médico requirido
Os erros de codificación pódense atribuír a varios factores.
- Presións e / ou restricións de tempo
- Distraccións
- Falta de experiencia de codificación
- Erro humano
- Falta de comunicación
- Formas de encontro de pacientes desactualizados
Estes factores adoitan non ser intencionados, pero cando se producen erros de codificación consistente, os provedores poden considerarse violando a Lei de reclamacións falsas por prácticas de facturación abusivas. O fraude é ás veces confundido con abuso. O abuso é a facturación non intencionada de elementos ou servizos que non foran provistos. As catro áreas comúns que se identifican como fraude ou abuso son:
- Facturación de equipos médicos nunca proporcionados
A área máis común da fraude de Medicare é a facturación de equipos médicos duradeiros (DME). DME refírese a calquera equipo médico necesario para o estado físico ou médico do paciente. Inclúe cadeiras de rodas, camas de hospital e outros equipos de tal natureza. O prestador facturará a Medicare por equipos que o paciente nunca recibiu. Os scooters de mobilidade foron especialmente populares para os esquemas de fraude de Medicare.
- Facturación por servizos nunca realizados
Neste caso, as contas de provedores para probas, tratamentos ou procedementos nunca se realizaron. Isto pódese engadir á lista de probas que un paciente realmente recibiu e nunca se notou. Un proveedor tamén pode falsear os códigos de diagnóstico para engadirse a probas ou servizos innecesarios.
- Cargas de codificación
O mal representar un nivel de servizo ou un procedemento realizado para cargar máis ou recibir unha maior taxa de reembolso considérase unha codificación ascendente. A codificación tamén ocorre cando un servizo realizado non está cuberto por Medicare, pero o proveedor cobra un servizo cuberto no seu lugar.
- Cargas de desembarco
Algúns servizos considéranse incluídos. O desbloqueo é a facturación por procedementos por separado que normalmente cobran como unha única carga. Por exemplo, as contas de provedores para dúas mamografías unilaterais de selección, en vez de facturar por 1 mamografía de detección bilateral.
As reclamacións de codificación permiten que o asegurador coñeza exactamente os síntomas, enfermidades ou lesións do paciente e o método de tratamento realizado polo médico. Os erros de codificación prodúcense cando a reclamación se envía á compañía de seguros cun diagnóstico incorrecto ou un código de procedemento sobre a reclamación. A codificación inexacta pode levar a moitos resultados negativos. É imperativo que a oficina médica desenvolva un sistema de cumprimento que poida evitar a violación dos requisitos de codificación médica.