Práctica prohibida pola Cláusula de Rescisións da Lei de coidados accesibles
No mundo xurídico, a rescisión significa que un contrato entre dúas partes non está configurado, levando ás dúas partes do contrato de volta a onde estaban antes de realizar o contrato ou transacción.
A rescisión é o termo utilizado cando unha póliza de seguro de saúde é cancelada retroactivamente por unha compañía de seguros. Só poden facelo legalmente baixo a Lei de coidados de baixo custo se o paciente cometeu fraude ou se o paciente mentiu deliberadamente sobre un feito material de forma prohibida nos termos do plan de seguro de saúde.
Noutros casos, é ilegal que a aseguradora realice unha rescisión.
Nun rescisión, a cobertura elimínase do inicio da política, deixando ao paciente responsable dos seus custos. Xeralmente, reembolsáronse o importe dos seus premios.
A disposición sen rescisión de cobertura da ACA
As rescisións están prohibidas (agás o fraude ea falsa representación intencionada dos feitos) baixo a Lei de coidados accesibles por medio da regulación federal 45 CFR 147.128: regras relativas ás rescisións. Entrou en vigor para os anos do plan a partir do 23 de setembro de 2010.
Na práctica, a esixencia de proporcionar cobertura a pesar das condicións preexistentes baixo a Lei de Aseguradora Accesible eliminou a maior parte do impulso para que as compañías de seguros poidan facer rescisións políticas para pacientes con alto custo. Considerando que antes de que os seus termos de servizo puidesen esixir a divulgación dunha condición preexistente antes de seren cubertos e tiñan a capacidade de negar a cobertura ou cobrar unha taxa moito máis elevada, xa non poden facelo.
Anteriormente, os pacientes tiñan un incentivo para mentir e non revelar condicións médicas, e as compañías de seguros tiveron un impulso para ollar atentamente para non revelacións e chamalos fraudulentos.
As compañías de seguros aínda poden facer rescisións por outras falsas representacións intencionais, como a falta de divulgación dun divorcio e o ex cónxuxe que seguen a recibir beneficios no plan.
A aseguradora ten que probar a intención de enganar.
Abuso de rescisións antes da ACA
As rescisións foron discutidas frecuentemente no desenvolvemento da reforma do coidado da saúde, con moitas prácticas que saíron á luz. As compañías de seguros de saúde, nun esforzo para conter custos, decidiron deixar a cobertura dun paciente asegurado cuxo coidado era máis caro do que queren pagar.
Unha vez que o paciente se enfermou, a aseguradora revisaría coidadosamente a súa solicitude de cobertura orixinal, atopará (que consideran) unha discrepancia, logo reclama que o paciente asegurado mentiu na súa solicitude. Isto deu á aseguradora permiso legal para abandonar a reclamación. Algunhas compañías de seguros desenvolveron as investigacións automáticas de fraude provocadas por pacientes que recibiron un diagnóstico dunha condición que se convertería en alto custo.
Problemas desenvolvidos para pacientes que non mentiron intencionalmente as súas aplicacións e para quen a aseguradora atopou discrepancias que non se relacionaban. Por exemplo, nun caso en Texas, a cobertura dunha muller caeu despois de que desenvolveu cancro de mama . A aseguradora rescindiu a súa cobertura alegando que non revelou unha visita a un dermatólogo para o acne, que era claramente non relacionado.
Outros problemas desenvolvidos para os pacientes que pagaron premios por un período de tempo, pero despois tiveron a súa cobertura caída despois de que se enfermaron.
A aseguradora non se molestou en revisar a política ata despois de que a persoa estivese a pagar no sistema. Eles cobraron cartos, pero non fornecerían os seus servizos prometidos. Esta práctica "drop when you get sick" está suxeita á cláusula de non rescisión da Lei de coidados de baixo custo.
O tempo dirá se estes abusos continúan e se se necesita máis lexislación para finalizar a práctica.