É Empagliflozin o avance dos diabéticos con enfermidades renales estaban esperando
Cando se trata de tratar a enfermidade renal diabética e reducir o risco de insuficiencia renal (que require diálise ou transplante de ril ), non todos os días escoitamos sobre medicamentos que xustifican términos como "Holy Grail", "changer de xogo", "maior avance " , etc. Ben, poderiamos estar nun deses momentos raros na medicina onde unha droga mostrou resultados prometedores como para xustificar esas etiquetas.
Existe un medicamento para o control da diabetes, algo chamado empagliflozin (tamén coñecido pola súa marca, Jardiance). Con todo, para comprender o papel potencial de empagliflozin na prevención da insuficiencia renal, é fundamental coñecer un pouco de antecedentes.
Porque a diabetes é tan prexudicial para os riles
A diabetes mellitus é a única causa de enfermidade renal e insuficiencia renal na maior parte do mundo desenvolvido. A súa prevalencia segue a aumentar mentres que as súas implicacións continúan representando un pesadelo de saúde pública. É unha enfermidade silenciosa, moi fácil de ignorar ata que o paciente comeza a desenvolver complicacións.
Os riles non son os únicos órganos destruídos por esta enfermidade. Como a diabetes causa danos nos vasos sanguíneos, tecnicamente, cada órgano é un xogo xusto. Dependendo do tamaño dos vasos sanguíneos implicados, a enfermidade dos vasos sanguíneos inducida pola diabetes tradicionalmente foi dividida en microvascular (por exemplo.
retinopatía diabética nos ollos, enfermidade renal ou nefropatía diabética, etc.) e complicacións macrovasculares (por exemplo, enfermidade cardíaca coronaria causando un maior risco de ataques cardíacos, enfermidades cerebrovasculares nos vasos sanguíneos do cerebro aumentando o risco de accidente vascular cerebral, etc.).
Dado o anterior, é comprensible que en calquera momento se realice un avance no campo da xestión da diabetes, o mundo presta atención.
Os médicos e os pacientes agardan unha boa noticia co alento. ¿A nova droga vai reducir o risco de morte relacionada coa diabetes? Que tal ataque cardíaco ou accidentes cerebrovasculares? Quizais reduza o risco de insuficiencia renal diabética?
Ou, como adoita ser o caso , sería unha conclusión frustrante onde o control da diabetes mellorado non se traduza en mellores resultados clínicos para os pacientes? De feito, houbo estudos que reportan un maior risco de morte / enfermidade con determinados medicamentos para a diabetes. É por esta aparente dicotomía que a FDA agora require que todos os novos fabricantes de fármacos diabéticos para probar que os seus novos medicamentos non empeoran o risco de enfermidade cardíaca e vascular.
Os novos medicamentos poden mellorar a diabete e a enfermidade renal relacionada?
A última década viu algunhas categorías completamente novas de medicamentos aprobados para o control da diabetes. Algúns exemplos son:
- Os agonistas de GLP-1 aumentan a liberación de insulina polo páncreas
- Os inhibidores de DPP-4 prolongan a acción de GLP-1 e, polo tanto, indirectamente levan á mesma acción anterior
- Os inhibidores de SGLT-2 evitan a reabsorción de glucosa (azucre) no ril. Estas drogas son o foco da miña discusión neste artigo
Como os inhibidores DD SGLT-2 afectan o riñón?
SGLT significa cotransportador de sodio-glucosa.
Para poñelas en termos simples, é unha proteína involucrada no transporte de dous tipos de sustancias dentro do ril, desde a orina ata o sangue. Un deles é o sodio e o outro é a glicosa que esencialmente "piggybacks" sobre o transporte de sodio. O número "2" refírese ao tipo específico de proteína que se atopa no sistema de drenaxe dos riles, unha parte denominada "túbulo proximal". Hai tamén un SGLT-1, pero iso só é responsable dunha pequena fracción deste transporte).
Un fondo en bioloxía molecular é útil para entender por que o universo de endocrinoloxía e nefroloxía está a suceder con estas novas drogas, inhibidores de SGLT-2.
Agora que sabemos cal é o papel do SGLT-2, podería ser un pouco máis fácil de entender o que acontecería se fose "bloquear" a acción desta proteína . O ril xa non poderá absorber a glicosa que xa estaba filtrada na orina (que é o que normalmente fai) e, esencialmente, o azucre ou a glicosa sae todo o camiño ao baño . O que significa que se mantén menos glucosa no sangue e quizais un mellor control da diabetes.
O fármaco tratado neste artigo é algo chamado empagliflozin (Jardiance), un inhibidor SGLT-2 aprobado pola FDA para o tratamento da diabetes tipo 2. Aínda que algúns medicamentos para a diabetes máis novos foron acompañados dun marketing lixeiro que exaltaba os seus beneficios, moitos ensaios non mostraron un risco reducido de duros resultados clínicos (como a mellora no ataque cardíaco ou o risco de ictus) con estes novos medicamentos, en comparación coas drogas tradicionais para controlar a diabetes. Non obstante, para un cambio, cando un novo medicamento realmente mostra unha forte promesa de reducir ataques cardíacos, derrames cerebrais ou insuficiencia renal, debe ser o centro de atención.
Tratamento tradicional da enfermidade renal diabética
Desafortunadamente, durante as últimas dúas décadas, non realizamos grandes avances na mellora do tratamento de pacientes con enfermidade renal diabética. O estándar actual de tratamento baséase basicamente en intervencións xenéricas como controlar a presión arterial ou reducir a perda de proteínas na urina (usando medicamentos chamados inhibidores de ACE ou bloqueadores de receptores de angiotensina). Poderiamos unir estas intervencións con outros obxectivos, como aumentar os niveis alcalinos no sangue, controlar o bo control da diabetes e reducir os niveis de ácido úrico. Non obstante, en moitos casos, estas intervencións poden non ser suficientes para diferenciar significativamente as probabilidades de que un paciente presente insuficiencia renal.
¿Podería Empagliflozin ser a cura do milagre para a nefropatía diabética?
Hai razóns para crer que o empagliflozin podería romper a frustrante "inercia terapéutica" dos últimos vinte anos. Empagliflozin estoupou por primeira vez na escena de xestión da diabetes a finais de 2015 cando os resultados do chamado proceso EMPA-REG demostraron que tiña un efecto significativo na redución da morte cardiovascular, ataques cardíacos non fatal e accidentes vasculares cerebrais. Os resultados foron publicados máis tarde no New England Journal of Medicine.
O estudo en si foi un gran ensaio con máis de 7000 pacientes diabéticos en 42 países en varios centros. É importante notar que máis do 80 por cento dos participantes xa estaban en tratamento estándar para enfermidades diabéticas (con máis do 80 por cento en inhibidores de ACE ou bloqueadores de receptores de angiotensina). Case todos os pacientes tiñan un alto risco de enfermidades cardiovasculares. O tamaño da proba foi un dos factores que engadiron credibilidade ás súas conclusións.
Dados estes resultados estimulantes, realizouse unha análise adicional dos efectos da empagliflozin sobre o ritmo de desenvolvemento e empeoramento da enfermidade renal. Isto levou a un segundo artigo publicado en xuño de 2016, que se centrou no que a droga fai aos riles. En concreto, a análise observou unha taxa de empeoramento da función renal (en pacientes con vs non na droga). Isto fíxose medindo o empeoramento do nivel de creatinina ou a perda de proteína na urina. Os resultados finais indican que os pacientes con enfermidade renal diabética que teñen un alto risco de enfermidades cardiovasculares e que toman empagliflozin (agregado a "coidado estándar") talvez verían un descenso significativamente máis lento na función renal que aqueles que non o fan. Os pacientes que tomaron este medicamento tamén tiñan un mellor control do azucre no sangue, así como a presión arterial baixa, a circunferencia da cintura, o peso e os niveis de ácido úrico.
Efectos adversos e preguntas sen resposta
Cada vez que unha droga chámase un "cambista de xogo", adoita ser unha boa idea volver atrás e mirar cunha boa dose de escepticismo científico. Preguntas sobre a súa eficacia, quizais? Aquí tes algunhas preguntas que aínda deben ser respondidas de forma fiable neste momento:
- Hai algo realmente único sobre empagliflozin? Veriamos os mesmos beneficios de outras drogas que pertencen á mesma clase de medicamentos (SGLT-2 Inhibitors, por exemplo, canagliflozin, dapagliflozin)?
- Son os supostos beneficios realmente un resultado de menor presión arterial ou peso, que se viu nos pacientes que tomaron a empagliflozin?
- Podería mellor controlar o azucre no sangue explicar a superioridade do empagliflozin?
Os problemas anteriores suscitan un espectro de excesiva promesa e hype. E se puidésemos tirar para un mellor control de azucre no sangue / presión arterial utilizando medicamentos existentes e axustes de estilo de vida (pensa algo así como metformina + lisinopril + dieta / exercicio) ? Sería que nos dan o mesmo golpe para o dólar, quizais a un custo moito máis baixo? Estas e máis preguntas serán temas de investigación para os próximos anos.
Finalmente, tense en conta os efectos adversos de empagliflozin informados no xuízo, algúns dos cales foron:
- Infeccións xenitais
- Urosepsis
- Aínda que o xuízo de empagliflozin non informou deste feito, a FDA emitiu recentemente un aviso sobre o risco de danos renales polo uso dos seus "primos" (canagliflozin, dapagliflozin)
A mensaxe Take-Home para o paciente
- Os resultados destes dous ensaios (sobre os efectos da empagliflozin sobre o risco de enfermidades cardíacas, vasculares e renales) publicados nun prazo de poucos meses son, sen dúbida, impresionantes, pero probablemente necesitarán unha verificación futura.
- Os estudos suxiren que empagliflozin pode reducir o risco de ataques cardíacos, accidentes vasculares cerebrais e morte cando se engade á xestión estándar da diabetes en pacientes con diabetes tipo 2 que teñen un alto risco de enfermidades cardiovasculares.
- Empagliflozin pode quizais abrandar o declive, moitas veces inevitable, na función renal que se observa en diabéticos de alto risco. Aínda non sabemos completamente se isto se debe a un efecto protector sobre o riñón máis aló do control glicémico (azucre no sangue).
- Se os resultados son probados en probas posteriores, quizais por primeira vez, podamos avanzar as intervencións xenéricas que se usan actualmente para tratar enfermidades diabéticas (como a presión sanguínea eo control do azucre). Isto podería ofrecerlles aos pacientes algo que poida reducir de forma real as posibilidades de que terminen na diálise.
Con sorte, estes novos avances / avances non son só un caso de "sorte do principiante", como foi o caso con outros medicamentos para a enfermidade diabética do pasado (Bardoxolone é un caso). Dende que se publicaron os dous ensaios, vin un decepcionante número de artigos desequilibrados na prensa laica que bordea a hipérbole. Unha cita dun editorial que se publicou no New England Journal of Medicine (a propia revista onde se publicaron os estudos orixinais) destila a esencia do que sabemos ata agora:
... "quedamos con diferenzas que parecen alentadoras, pero non son un" home run "no que respecta á xestión da diabetes. Nos próximos anos, os ensaios de eficacia controlada e comparativa que combinan uniformemente os axentes máis recentes cos axentes máis antigos poden axudar a delinear un plan de tratamento aínda máis eficaz para os millóns de persoas cuxas vidas están afectadas pola diabetes tipo 2 ".
> Fontes:
> Empagliflozin e Progresión da Enfermidade renal na Diabetes Tipo 2.Wanner C, et al; RESULTADOS EMPA-REG Investigadores. N Engl J Med. 2016 14 de xuño
> Empagliflozin, resultados cardiovasculares e mortalidade na diabetes tipo 2. Zinman B, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators.N Engl J Med.2015 26 nov